护理质量管理细则文档格式.docx
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2、因服务态度差或未尽岗位职责被投诉,经查证属实处50元/次罚款;
被投诉到政府部门、消协、12345热线,经调查属实的,处100元/次罚款;
年内同一人3次以上(含3次)被投诉的,交院办公会处理;
3、护士不服从轮科安排,按医院相关管理规定处理;
(二)基础护理及危重病人护理:
护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划,为患者提供护理服务;
落实分级护理;
护理级别与病情相符;
落实基础护理。
1、每天用一次性床刷套湿式刷床,实行一人一刷套;
及时更换床单位,被褥清洁干燥、无血迹、污迹;
病人离院后做好床单位的终未消毒。
未进行晨间护理,查证属实者,每组处50元/每天罚款;
病人睡湿床褥者处当班护士50元/次罚款;
2、病区整洁、舒适、安静、安全;
布局有序,统一陈设,室内床位和物品定位放置、摆放整齐、不得随意变动;
桌上物品放置有序;
柜内物品整齐,无变质食物及药物;
食品物品分开放置;
床下无污物,便器、脸盆摆放规范;
室内定时通风换气,无臭味,呕吐物、排泄物及时处理;
不合要求者处责任护士10元/次罚款;
3、患者的个人卫生要做到“两短”“六洁”,即胡须、指(趾)甲短;
头发、皮肤、口腔、会阴、衣服、被服清洁;
危重患者、手术患者穿病员服;
不合要求者,处责任护士10元/处罚款;
4、危重患者做到五到床头:
药、开水、护理、饮食、便器不靠陪人。
5、管道标识清楚;
经常巡视病房,保持管道通畅,有预防脱管预案;
管道护理不正确,发生管道脱出或阻塞者,处当班护士10元/次罚款;
6、对高危患者有防坠床、防跌倒、防滑倒、压疮高危等相应警示标识和预防护理并发症及意外的措施;
无预防护理并发症措施者,处10元/次罚款。
(三)护理不良事件报告制度:
护理不良事件是指护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件。
科室发生护理不良事件后,首先要积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害,及时上报。
1、及时上报的未造成不良后果的不良事件,不处罚或从轻处罚;
2、科室未上报的不良事件,被发现的处当事人50元/例、护士长20元/例罚款,导致医疗纠纷的按医院有关规定处罚。
(四)急救药品物品管理:
各临床科室必须设抢救室,有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图;
抢救物品、器材及药品必须齐全,定人保管、定位放置、定量储存,所有抢救设施处于应急状态,有明显标记,不准任意挪动或外借;
抢救车不上锁,但需内贴封条,并注明时间和贴封条者姓名;
抢救车用后及时处理,未使用每周也应进行清理二次(如更换过期包、消毒吸氧用物、吸痰用物、复苏囊等);
护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。
1、急救用物未做到“四固定”“三及时”者处20元/次罚款;
急救用品、药品准备不齐全者,缺一项处20元/次罚款;
2、抢救车未贴封条,处20元/次罚款;
3、抢救车每周未进行清理二次者,处20元/次罚款;
4、对抢救药物不熟悉、对抢救车内用物使用方法未掌握者,处20元/次罚款。
(五)操作规程
1.严格执行无菌原则;
违反无菌原则者,处50元/次罚款;
2、严格遵守各项操作规程,不遵守操作规程者处50元/次罚款;
3、治疗室内布局合理;
根据药品种类、性质,将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置,定量贮存,专人负责保管;
药柜清洁整齐、标识清楚;
科室高危药品(如10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等特殊药品)应分别单独存放,有醒目标识;
按要求铺无菌盘,无菌盘的有效期为4小时,有抗生素类专用盘;
一处不合要求者处10元/处罚款;
4、冷藏药品的冰箱要有温度计及温度登记,保持冰箱清洁,及时除霜,冰箱内不得有私人用物,冰箱使用合理;
5、科室药品定期清点检査并记录,防止积压变质;
如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊的药品时,立即停止使用;
负责药品保管人员及护士长必须每月全面检查一次;
根据科室及药房近期过期药品警示及时清理科室药品,杜绝过期药品。
科室有过期药品者,针剂处200元/支罚款、口服药等过期处100元/瓶罚款;
6、科室物品定期清点检査并记录,防止积压过期,无菌物品过期处50元/项罚款;
消毒溶液过期处20元/项罚款;
7、毒、麻、限、剧类药应设专柜(屉、箱)加锁存放,麻醉药要双锁保管,做到“五专”管理(专用处方、专用账册、专本登记、专人管理、专柜加锁);
麻醉药固定基数,用后及时登记,包括药名、基数、使用患者姓名、使用剂量、余液、使用原因、医生及护士姓名;
麻醉药使用后要保留其空安瓿与处方一起交接,如有剩余药液,需经第二人核对后方可丢弃;
麻醉药柜的钥匙单独保管,由专人随身携带,班班交接,定时清点核对。
麻醉类、精神类药品未按要求管理者处50元/次罚款。
(六)查对制度:
1、严格执行查对制度,注意药物的配伍禁忌,严防差错事故的发生;
发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”;
药物准备后2人核对并签名。
药物准备后无2人核对并签名者每张输液卡处10元罚款;
未严格执行查对制度加错药、发错药及时上报的处20元/次罚款,未及时上报被发现的,处50元/次罚款;
2、医嘱应做到班班查对、每日总对,包括医嘱单,执行卡,各种标识(饮食,护理级别,过敏,隔离等),设总查对登记本;
单线班处理的医嘱,由下一班负责查对;
各项医嘱处理后,应核对并签名;
临时执行的医嘱,需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间,执行者签名。
未经查对的输液卡进入治疗室的,每张处10元罚款;
已执行的输液卡无核对人签字的,每张处20元罚款;
医嘱未做到每班查对、每日总对的处20元/天罚款;
护士长每周未参加两次总查对的,处20元/次罚款;
3、输血必须有两名护士核对并签名;
输后保留血袋备查。
无两人核对签名者,处50元/次罚款;
未保留空血袋备查者处50元/次罚款;
4、输液患者液体瓶上应注明床号、姓名、药物、浓度、剂量;
要求字迹清楚,不得涂改;
不得遮拦商标。
如写商品名、简写、未注明浓度、字迹不清每处罚款20元;
5、对进行患者身份识别。
至少采用2种或2种以上的识别方法;
床头卡上所显示的患者信息齐全清楚,无床头卡者,处5元/张罚款;
所有住院患者均应使用“腕带”作为辨识患者的标识之一,在诊疗活动中对患者均要进行腕带查对,查对内容包括科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断。
未给患者戴腕带者,处10元/人/次罚款;
6、手术患者进手术室前,手术室接患者人员与病区当班护士未核查患者信息的,各罚款50元/次;
手术患者离开手术室前,巡回护士未主持三方共同核查到位者,罚巡回护士100元/次;
手术护理记录单及手术安全核查表记录不完善者,处50元/次罚款;
7、采取、收集标本应及时送检;
交叉配血采标本时要有2名护士(一名护士值班时,由值班医师协助)核对无误后方可执行。
标本未及时送检需重新采集或病情有变化者处20元/次罚款;
交叉配血采标本时无2名护士核对且抽错血,但未造成严重后果者,处50元/次罚款。
(七)、执行医嘱制度
医生下达的医嘱,护士应按规定正确校对,确认无误后方可执行。
按照医嘱的内容与时间,正确执行正确的医嘱;
医嘱执行后,由执行者签执行时间和姓名;
一般情况下,医师不得下达口头医嘱,抢救和手术中需执行口头医嘱时,护士需大声复述一遍,经医师核对无误后方可执行,所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去,事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。
1、已执行的医嘱,输液卡或临时医嘱皮试无结果或无执行时间、无执行人签名的,处20元/处罚款;
2、凡需签执行时间而无执行时间及签名者,处20元/处罚款;
3、各种需立即执行的医嘱而在15分钟内未执行或无执行时间及签名者处20元/处罚款。
4、输液速度过快或过慢影响病人治疗的处20元/次罚款;
5、坚持药物现配现用,药物配好后超过2小时未用的,多配一瓶药,处20元/次罚款;
配药后未留安瓿由第二人核对者处20元/次罚款;
6、非抢救病人执行口头医嘱的,处50元/次罚款。
(八)值班交班制度
1、交接班必须认真负责,接班者需提前15分钟着装整齐进行交接;
对所有患者进行床旁交接;
需下一班完成的治疗、护理,必须口头、文字交代清楚;
接班时发现的问题由交班者负责,接班后发现的问题由接班者负责;
做到“十不交接”(衣着穿戴不整齐不交接,危重患者抢救时不交接,患者入院、出院或死亡、转科未处理不交接,皮试结果未观察、未记录不交接,医嘱未处理不交接,床边处置未做好不交接,物品数目不清楚不交接,清洁卫生未处理好不交接,未为下一班工作做好用物准备不交接,交班志未完成不交接)。
交接班不清者各处20元/次罚款;
未进行床头交接班者各处50元/次罚款;
2、值班人员必须坚守岗位,遵守劳动纪律,做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻);
应遵照医院规定的上班时间与护士长安排的班次值班,不得擅自减少或变动值班时间,做到“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不接待私人会客和打私人电话、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。
护士未坚守工作岗位,上班玩电游、看电视等、上夜班睡觉扣50元/人/次;
私自换班、晚夜班通班各处100元/次罚款;
(九)护理安全
1、病区收治的危重患者,需护理部给予指导的,应以日报表形式向护理部上报有关信息;
特殊危重患者未上报处50元/次罚款;
2、危重患者外出检查应有人陪检,无人陪检处科室50元/次罚款;
3、定时巡视病房,及时应对呼叫,对病人的询问、呼叫不及时回答、处理者,处10元/次罚款;
4、护士对所负责的病人应做到“十知道”,抽查不知道内容的,处5元/项罚款;
5、消毒供应中心工作人员应严格执行下收下送工作要求,供应品种、数量满足医院工作需要。
严格按《消毒供应中心管理规范》的三个强制标准的要求做好清洗、消毒、灭菌及监测工作。
不遵守操作规程者处50元/次罚款。
(十)健康教育:
护理人员应人人参与健康教育,并将健康教育贯穿于病人从入院到出院的全过程;
运用沟通技巧,按护理程序实施健康教育;
科室有常见病标准健康教育资料。
1、责任护士在10分钟之内至床前做自我介绍,并在本班内对入院患者做好入院宣教(医护人员、环境、作息、探视、告知制度和饮食、卧位、休息、活动、治疗、检查、用药等方法);
为住院患者做相关疾病护理知识宣教,帮助或指导患者功能康复锻炼;
出院前做好出院指导,患者或家属知晓。
责任护士未给患者做健康教育者处20元/次罚款;
患者对健康教育掌握内容不到位,处责任护士2元/项罚款;
2、护士长对新入院患者本班内到病房查看病人病情,做好健康指导并自我介绍;
要求80%的病人或家属知道护士长、责任护士,如<80%的病人或家属不知道护士长和/或责任护士者,护士长和/或责任护士处20元/次罚款;
3、遵医嘱执行特殊治疗或使用贵重药品时未向病人交待解释清楚,处20元/次罚款;
4、缺健康教育资料和实施措施者,处20元/项罚款;
5、手术新病人按要求实施术前访视和术后回访,未按要求执行者,处20元/期
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