成都市质量检查标准_精品文档Word格式.doc
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2.急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。
3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
7
【B】符合“C”,并
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
2
【A】符合“B”,并
重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。
1
62.(二级医院)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。
(提供评审前一年手术和住院的前十大病种)
(1)一级科室:
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
(2)二级科室或专业组:
1)内科:
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。
2)外科:
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。
3)妇产科:
妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。
4)儿科:
小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。
5)中医科:
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)
【B】符合“C”,并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
(1)内科:
二级专业科室中至少1个。
(2)外科:
2.所有科室设置齐全,无科室缺失。
如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”,并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
62.(三级医院)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生
行政部门规定的标准。
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
(提供前一年手术和住院的前十大病种)
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
有卫生部批准的临床重点专科。
63.提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【B】符合“C”,并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【A】符合“B”,并
1.门诊等候时间缩短,无排长队现象。
2.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。
3.近五年住院天数有降低趋势。
64.将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(★)。
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。
65.承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
1.根据卫生部门指令,在职能部门组织下,初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络,有组织图示。
2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
1.有以本医院为中心,与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施,并取得成效。
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例,证实获得持续改进的成效。
二、医院服务(70分)
66.有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
1.不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上。
2.对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。
67.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
(★)
1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
持续改进重点病种急诊服务有成效。
三、患者安全(0分)
四、医疗质量安全管理与持续改进(260分)
68.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
1.有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据。
2.有指定的部门负责收集和处理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用。
1.数据库除一般常规数据外,至少应包括下列有关数据:
合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
数据库能满足医学统计与质量管理需要,能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。
69.实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
1.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。
70.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2.有缩短平均住院日的具体措施。
(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。
(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
【B】符合“C”,并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。
【A】符合“B”,并
平均住院日达到控制目标。
71.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。
3.有主管部门监管。
【B】符合“C”,并:
主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
72.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。
1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
(2)手术后并发症例数。
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。
(4)围术期预防性抗菌药的使用。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
根据数据分析,采取有针对性的改进措施。
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
73.麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。
1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。
1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2.对设施设备进行定期维护。
配置符合规定要求,管理措施到位。
74.重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
1.重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重
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