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主诉(主要症状或体征及发病时间)
5
现病史
18
l、起病日期及方式,可能病因或诱因
2、主要症状的系统描述如:
部位,性质,持续时间,缓解或加重因素
3
3、病情的发展及演变
4、诊疗经过及效果
5、与鉴别诊断相关的现病史
6、发病后的一般状况
2
其他病史
6
男
女
l、既往史
2、个人史
1
3、月经史
O
4、婚姻生育史
l
5、家族史
体格检查
(考查手法、体征准确性、查体顺序合理)
17
1、一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)
2、头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)
3、颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)
4、胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)
5、腹部检查(视、听、叩、触)
6、脊柱及四肢
7、神经系统检查(至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征)
辅助检查
(能明确诊断的检查在回答问题时提供):
包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。
如:
脑脊液常规、X光、血生化、心电图等
10
病历书写
(规范性、是否与问诊查体时一致,错别字)
诊断
20
l、主要诊断
2、次要诊断
3、排序(包括诊断规范)
4、病程记录
回答三个问题(每题5分)
15
提问诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等相关问题
总分
100
教师签名:
考核时间:
年月日
附:
病历书写评分细则:
1、一般项目:
(1)姓名、
(2)性别、(3)年龄、(4)婚姻、(5)出生地、(6)民族、(7)职业、(8)
工作单位、(9)地址、(10)病史提供者、(11)可靠程度、(12)入院日期、(12)记录
日期
注:
每缺一项扣0.3分,满分为4分。
2、主诉:
①简明扼要不超过20字;
②体现出主要症状(或体征)+时间;
③与第一诊断相符合;
④症状不用诊断名词;
注:
某一项不符扣1分,满分为5分。
3、现病史:
①起病情况:
患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因;
②主要症状的特点:
应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度;
③病情的发展与演变:
包括起病后病情是持续性还是间息性发作,使进行性加重还是逐渐好转、化解或加重因数等;
④伴随症状:
各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状时间,特别是主要症状之间的相互关系:
⑤记载与鉴别诊断有关的重要的阳性或阴性资料:
⑥诊疗过程:
何时、何处就诊、做过何种检查、诊断为何病、经过何种治疗、药物剂量与效果:
⑦一般情况:
目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况:
⑧凡与现病直接有关的病史,年代久远也应包括在内:
⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;
⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测;
注:
缺一条内容各扣2分,⑨、⑩根据病情而定,对现病史描述、考核老师可以酌情加分,满分为18分。
4、既往史:
①预防接种及传染病史;
②药物及其他过敏史;
③手术、外伤史及输血等;
④过去健康状况;
系统回顾:
①呼吸系统、②循环系统、③消化系统、④泌尿系统、⑤造血系统、⑥内分泌系统及代谢、⑦神经精神系统、⑧肌肉骨骼系统。
注:
每缺一项扣0.2分,满分为2分
5、个人史:
①出生地及居留地,是否到过其它地方病或传染病流行地区及接触史;
②生活习惯及嗜好:
有无嗜好(烟、酒、一般药品、麻醉药品)及其用量和年限;
③职业和工作条件:
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;
④冶游史:
有无婚外性行为、有无性病;
6、婚姻史:
记录未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况等;
经期天数
7、月经史、生育史:
纪录格式:
初潮年龄月经周期天数末次月经时间(或闭经年龄)
并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等。
生育按顺序写明:
足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数、记录计划生育措施。
儿科:
要记录出生史、生长发育史及喂养史。
8、家族史:
①父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,是否有与患者同样的疾病:
如以死亡,应记录死亡原因及年龄。
②家族史中有无结核、肝炎、性病等传染病等:
③有无家族性遗传性疾病,如:
糖尿病、血友病等:
个人史、家族史每缺一项扣0.3分,婚姻史、月经史各占1分;
儿科:
出生史、生长发育史、喂养史占2分。
上述5—8满分为4分
9、体格检查:
(1)生命体征、①T、②P、③R、④BP;
一般状况:
①发育、②营养、③神志、④体位、⑤面容与表情、⑥检查能否合作:
皮肤、粘膜、淋巴结。
注:
每缺一小项扣0.2分(生命体征及一般状况),满分为2分
(2)头部及其器官、(3)颈部、(4)胸部(指胸廓)、(5)肺、(6)心、(7)周围血管体征、(8)腹、(9)肛门、直肠、外生殖器、(10)脊柱、四肢、(11)神经反射,专门或重点检查。
注:
1.(3)、(4)、(7)、(9)各占0.5分;
2.
(2)、(5)、(6)、(8)、(10)、(11)各占1.5分;
3.专科或重点检查占1分;
满分为14分。
10、辅助检查:
①化验结果书写规范;
②、结果阳性需著名;
③化验单张贴整齐
注:
一条不符扣2分,满分为5分
11、主要诊断:
①诊断规范、②主次分明、③排序合理、④不能简写或代号。
注:
一条不符合扣3分,满分为十分。
12、病程记录:
①及时记录病程变化情况;
②危重病人根据病情变化随时记录,每天至少一次,病重患者至少2天一次,病情稳定的患者至少3天记录一次,病情稳定的慢性疾病的患者至少5天一次;
③实习生转科必须要有交接班记录。
注:
①无病程记录扣10分;
②不按时记录每次扣2分;
③记录不规范的扣2分;
④应有而无交接班记录的扣3分
满分为10分
13、其他:
注:
①不用蓝黑墨水、炭素墨水笔书写,扣1分;
②字迹潦草、错别字、乱涂改、污损等,扣1分;
③语句不通,各扣1分;
④不签名扣1分;
⑤签字无法辨认的扣一分;
满分为5分
14、问题由考核老师现场提出;
每题5分
二查房考核标准
姓名:
学号:
实习医院:
内容
评分标准
一般项目:
姓名、年龄、职业、入院日期等。
4分
主诉。
3分
现病史:
详细描述主要病情的进展;
8分
既往史、个人史、月经和生育等与现病史有关的病史。
家族史简明介绍。
2分
体格检查:
T、P、R、BP及一般情况,有诊断及鉴别诊断意义的阳性及阴性体征。
10分
辅助检查:
阳性和阴性结果。
5分
入院时的初步诊断。
入院后诊治经过及日常情况(简要叙述)。
诊断(按主次排列)。
6分
诊断依据。
15分
鉴别诊断(主要与那些疾病进行鉴别)。
治疗原则及主要措施。
提问相关问题三个(每题6分)。
18分
总分
100分
提问问题:
1.
2.
3.
教师签名:
年月日
三问诊考核标准
姓名:
学号:
实习医院:
内容
一、现病史
介绍自己,请患者或家属给予配合
姓名、年龄、职业、入院日期等
发病时间
有无相关诱因或病因
全身与局部症状
伴随症状
有无重要疾病鉴别诊断症状
诊断、治疗经过,用药情况
二便,饮食,睡眠情况
二、相关病史
既往史:
传染病史,药物过敏史,手术史,预防接种史
系统回顾:
阳性病史
个人史
月经及婚育史
家族史
三、归纳汇报
主诉
现病史
提问三个问题(每题5分)
年月日
四体格检查考核标准(局部)
头颈部检查考核标准
学号:
实习医院:
内容
自我介绍,请患者配合检查。
头颅外形、大小,有无畸型,缺损和压痛,毛发情况。
(每项1分)
眼部检查:
眉毛有无脱落,眼睑有无下垂、水肿,及眼睑闭合障碍(3分)。
结膜检查(包括眼睑结膜、穹窿结膜及球结膜),巩膜检查,角膜观察(3分)。
眼球外形;
眼球运动及有无震颤。
(手指或棉签距受检者眼30~40cm,受检查头固定。
眼球随目标移动,顺序一般左→左上→左下,右→右上→右下)(4分);
瞳孔大小及形态(4分);
直接和间接对光反射检查,调节反射,辐辏反射检查方法正确(从1米以外开始移至距眼球20cm处)(4分)。
耳部检查:
外耳道有无流脓(2分),有无牵扯痛(2分),
耳廓乳突有无压痛(2分);
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