农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书_精品文档Word格式.doc
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协议书
甲方:
乙方:
(患者)
为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》有关要求,优化住院费用结算服务模式,切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担,更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗服务,经甲乙双方友好协商,签订本协议。
一、符合医保规定疾病住院条件的参保患者,在甲方住院治疗时,持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明(贫困户精准脱贫明白卡)办理住院手续,签订“先诊疗后付费”协议后,乙方不再向甲方交纳住院押金,直接住院治疗。
在办理住院手续时,甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明(贫困户精准脱贫明白卡)原件及有效身份证明复印件。
二、乙方住院期间,甲方为乙方提供日费用清单,以便乙方查询,如需使用自费药品(材料)需提前告知患者或者家属,并签订告知书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时,其住院费用实行分段结算办法:
住院治疗费用每满5000元时,乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算,到住院处支付个人所需承担费用,如乙方不及时结算,甲方有权终止协议。
五、乙方出院时,住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销,余下应由乙方承担的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清,否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。
六、对于恶意拖欠住院费用的,甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策(急危重伤病除外),并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息,暂停其医保待遇和相关民政救助待遇,直到所欠费用全部还清。
同时甲方有权根据合同约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施,以维护自身合法权益。
七、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
八、本协议自签订之日起生效。
患者家庭详细住址:
患者身份证号码:
联系人:
与乙方关系:
联系电话:
甲方(主管医师)签字(章):
乙方签字(章):
年月日 年月日
2/2
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