整理新生儿诊疗常规.docx
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整理新生儿诊疗常规
NICU治疗常规
XX医学院附属第一医院NICU
NICU消毒隔离制度
每次接触病人洗手!
每次接触病人血或分泌物时戴手套!
尽量使用一次性物品!
有特殊情况病人家属换衣服、洗手后才能进病房。
1.工作人员在病房内穿NICU专用工作服,换鞋、不带首饰,进行操作时应带帽子、口罩。
2.室温22~26℃,湿度在55~65%。
每天开窗2次;紫外线消毒1次/天,半小时/次;消毒液拖地3次/天。
病房每月大扫除一次,紫外线消毒,消毒后做空气培养。
暖箱、奶瓶、奶头、氧气湿化瓶、吸引器、微波炉等每月一次细菌培养。
患儿出院后全部物品终末消毒,封闭待用。
暖箱、远红外抢救台每7天终末消毒。
3.每日常用物品消毒:
更换皮条及接管;暖箱、远红外抢救、蓝光箱、各种导管与探头10%碘伏擦拭。
4.腹泻、梅毒、破伤风、呼吸道感染等病儿置隔离区。
5.呼吸机消毒:
呼吸机管道每天更换、消毒;吸痰管、湿化液、手套等全部一次性使用;湿化瓶中用消毒后的蒸馏水、防止管道内的水流入气道。
呼吸机管道2%戊二醛浸泡1小时(有效期三周)。
6.每个监护单位常用物品专人专用,如:
听诊器、皮尺、复苏囊、面罩、监护仪等。
(面罩、复苏囊接头用2%戊二醛浸泡)
7.脏尿布等物品袋装化处理。
8.工作人员每三个月进行一咽拭子与手培养。
9.超低出生体重儿所用布类物品需高压消毒。
10.注意皮肤接触感染,如:
101黄疸仪测定前后皮肤消毒,洗澡盆、毛巾、每用一次既消毒。
11.抗生素应用原则:
病区内一般限用四种以内的抗生素,根据病房内细菌培养的情况轮换使用。
1)有气管插管复苏史、羊膜早破〉12小时、母有阴道炎、发热等感染可能的病儿用1~2种抗生素,排除感染者3天内停用抗生素。
2)眼有脓性分泌物时用红霉素眼膏或氟哌酸滴眼液,同时做细菌涂片,必要时加用静脉用药。
3)尽量减少气管插管、动静脉插管等情况下的预防性应用抗生素。
4)以确诊为败血症、化脑等严重感染的病儿按特殊的治疗方案用药。
12.感染诊断检查:
产前与产时感染:
羊水、外耳道拭子(12小时内)、血、脑脊液等培养;羊膜病理,血IgM(3天内);母、子血常规等。
产后感染:
痰、血、脑脊液等培养;血常规、CRP(3天后)等。
母婴同室儿科医师职责
1.每天早晚查房二次。
2.值班医师夜巡回查房一次。
3.每班做好交班。
4.婴儿如有情况变化,给予及时治疗。
5.深入休养室,向产妇及家属宣传母乳喂养优点,并指导产妇母乳喂养。
6.耐心解答产妇及家属提出母乳喂养过程中各种问题,并及时解决。
7.做好婴儿出院指导、宣教。
8.进行工作总结和开展科研工作。
NICU住院与观察标准
住院:
1.胎龄≤36周的早产儿,体重≤2.3kg的早产儿或足月小样儿。
2.病理新生儿(如呼吸困难、高胆、呕吐、感染、较大的头颅血肿、母有严重疾病如:
血液、肝、肾、心、结缔组织等疾病)。
3.重度窒息(Apgar评分≤3分)。
留观:
1.巨大儿。
2.轻度窒息(Apgar评分≤6分,>3分)。
3.羊水Ⅲ污染。
4.母亲有内科合发症或产科并发症,胎膜早破≥24小时。
5.母亲全麻者。
6.胎方位为正枕后位。
7.因胎窘行产钳或剖宫产者。
以上观察24小时,有病情变化时,视具体情况而定。
监护与处理
NICU监护内容与常规处理
特护者监护内容:
P、R、BP、T、SPO2、(CVP)、肤色、出入量(q2h、总结q8h)、GM、JM等。
(极低出生体重儿3天内、超低出生体重儿7天内与体温不稳定者须监测深体温)。
1.体温:
暖箱或远红外以维持肛温36.7~37.3℃,(腋—肛)温〈0℃为适宜。
暖箱温度参考范围:
体重〈1.0:
36℃;1~1.5:
34℃;1.5~2:
33℃。
2.血糖:
维持2~7mmol/L范围。
不稳定者测GMq4~8h,稳定后1~2次/日。
1)低血糖:
10%GS2ml/Kg,1ml/min→5~8mg/Kg·min;如仍低改12.5~15%GS,8~10mg/Kg·min;如达12mg/Kg·min仍低予⑴、DXM1~2mg/Kg·d,正常后24~48小时停用。
⑵、胰高血糖素:
1mg+10%GS24ml维持24小时,同时予10%GS6~8mg/Kg·min;⑶、肾上腺素对母糖尿病者有效。
2)高血糖:
降低糖速度,补电解质,如高血糖未能控制或〉14mmol/L可有以下处理:
⑴、胰岛素1~3u/Kg·d,1~2次/日。
⑵、0.1~0.2u/Kg,皮下注射,q6~8h一般用一次即可,可重复。
4、电解质:
补电介质量(mmol)=(正常-患儿)mmol/L×0.6×体重
1)低钙:
〈1.8mmol/L
有症状或血钙〈1.5mmol/L:
10%葡萄糖酸钙2ml/Kg,第一天q8h、第二天q12h、第三天qd,第三天复查血钙。
(血钙偏底,又无症状可待复查或先补一次。
)晚期低钙注意同时补VitD3。
2)高钙:
〉2.75mmol/L
生理盐水10~20ml/Kg+速尿1mg/Kg。
3)低镁:
〈0.6mmol/L
惊厥时予25%硫酸镁0.2~0.4ml/Kg,肌注,早产儿可2.5%硫酸镁2~4ml/Kgiv〈1ml/min。
q8~12h可重复,静注时如出现呼吸抑制可予10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。
4)高镁:
〉4mmol/L
10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。
5)低钠:
〈120mmol/L
3%NaCl(ml)=(125-患儿血钠)mmol/L×0.6×体重÷0.5
按公式24小时内补总量1/2,48小时内逐步纠正。
总需要量在48小时内补足,轻者可口服。
稀释性低钠:
体内过剩的水(L)=0.6×体重×(1—患儿钠mmol/140)以控制水量+速尿为主,症状明显的可补3%氯化钠。
6)高钠:
〉150mmol/L
单纯性需水(L)=0.6×体重×(患儿钠mmol/140—1)。
补1/3~1/4张液,下降速度〈1mmol/L·h,或〈10mmol/L·d。
7)低钾:
〈3.5mmol/L。
一般4~5mmol/Kg·d,(浓度〈0.3%,速度〈5ml/Kg·h〉
8)高钾:
〉5.5mmol/L
⑴、6~6.5mmol/L,EKG正常,停补钾,利尿。
⑵、〉6.5mmol/L:
①10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/Kg,仅维持数分钟,如EKG无改善再用一次。
②20%GS10ml/Kg+胰岛素0.5u30分钟内注入。
③5%SB3~5ml/Kg。
(②、③30~60分钟起效,维持数小时,可重复)④利尿。
⑤肾衰者腹透。
4、酸碱平衡失调:
酸碱平衡代偿公式:
代酸:
PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2
呼酸(急性):
△[HCO3-]=△PaCO2×0.1±3
呼酸(慢性):
△[HCO3-]=△PaCO2×0.35
(HCO3-=24mmol/L,PaCO2=40mmHg)
治疗:
呼酸:
PCO2〉70mmHg或PH〈7.25需机械通气。
代酸:
PH〈7.25或BE〉—10可纠酸。
混合性:
首先改善通气,PH〈7.2或可小量纠酸。
新生儿营养
能量需要:
(超低出生体重儿除外)
足月儿:
第一周:
60~80Kcal/Kg·d;
第二周:
80~100Kcal/Kg·d;
≥3周:
100~120Kcal/Kg·d;
早产儿:
第一周:
60~80Kcal/Kg·d;
第二周:
80~120Kcal/Kg·d;
≥3周:
160~180Kcal/Kg·d;
肠道营养:
尽早开奶,按需哺乳。
早产儿、窒息儿、严重缺氧、感染、贫血等并发症者延迟开奶,从1:
1~2:
1稀释配方奶或母乳开始。
如出现腹张、肠鸣音消失、残留、等情况须停止喂养。
一般每次奶量〈25ml需q2h,≥25ml可q3h。
喂养方法:
见超低出生体重儿。
能量达到90ml/Kg·d能满足基础代谢需要,达到120ml/Kg·d可停肠外营养。
静脉高营养方案:
1.糖:
以维持血糖正常为准。
早产儿4~6mg/Kg·min,足月儿6~8mg/Kg·min。
2.氨基酸:
8.5%乐凡命氨基酸,非蛋白热卡达50Kcal/kg·d/开始,0.5g/kg·d(极低出生体重儿第一天开始),每天增加0.5g/kg·d,达2.5~3.0g/kg·d,输入浓度1.5~2.0%。
3.脂肪酸:
20%脂肪乳剂,5天后黄疸减轻后开始,0.5g/kg·d,每天增加0.5g/kg·d,达2.5~3.0g/kg·d,速度〈0.12g/kg·h。
4.水乐维他:
1ml/Kg·d。
5.矿物质:
3天后开始补钠与钾,钠:
2~5mmol/Kg·d(10%氯化钠1.2~2.9ml/Kg·d);钾:
2~3mmol/Kg·d(10%氯化钾1~1.5ml/Kg·d,不超过2~3ml/Kg·d)。
2周后全部静脉者+VitD3。
6.水:
不同日龄水维持量(ml/Kg·d)
出生时体重
1000~1500
1500~2500
〉2500
第1天
65
60~80
60~80
第2天
80
80~100
80~100
3~7天
100~150
110~140
100~140
2~4周
140~180
120~160
120~160
注意:
全部静脉高营养者90%生理需要量。
并发其他疾病时按相应治疗常规处理。
氧疗
新生儿SPO2〈0.85,有缺氧症状(如发绀、肌张力降低、心率增快或减慢),除外右向左分流先心,即予氧疗。
1.面罩吸氧:
吸氧浓度(%)=21+氧流量(L/分)×4
尽量低浓度、间隙给氧,以能维持血气正常的最低范围为宜。
(暖箱给氧浓度参照暖箱标准)。
2.简易鼻塞CPAP:
用于Ⅰ型呼吸衰竭。
应用时间〈6小时。
氧流量3~5L/分,PEEP分别2~4CmH2O、4~6CmH2O、6~8CmH2O代表低、中、高压。
注意测血气,无效者及时改机械通气。
3.机械通气:
1)械通气指针:
a)吸氧浓度〉0.6,PaO2仍〈60mmHg;
b)PaCO2〉70mmHg伴PH〈7.25;
c)反复呼吸暂停或无有效呼吸。
2)初调参数:
FiO2:
同上机前。
MV:
140~220ml/Kg·min,3~4Kg达800~1200ml/Kg·min(需经常检查)。
VG:
5~6ml/Kg。
VT:
足月儿:
6~8ml/Kg,早产儿:
10~12ml/Kg。
气漏:
〈20%(需经常检查)。
流量:
6~8L/min。
同步化率达50%,最好达80%(需经常检查)。
如发生气胸、PPHN、常频疗效不佳时换高频通气。
病名
PIP
CmH2O
PEEP
CmH2O
RR
bpm
Ti
s
呼吸暂停
18~15
2~4
20
0.5
RDS
20~30
4~8
30~40
0.5~1
MAS
20
0~2
30~40
0.5~0.6
肺炎
20~25
2~3
30~40
0.5~0.6
肺出血
20~25
4~6
40
0.6~0.75
3)调节幅度:
PIP:
2~5CmH2O;PEEP:
1~2
CmH2O;Ti:
0.1~0.2s;RR:
5bpm;FiO2:
0.05。
4)撤机指针:
SPO2稳定,情况良好,吸痰能耐受,血气正常。
PIP〈18CmH2O;PEEP=2CmH2O;RR〈15~5bpm;FiO2:
0.4时可撤机或转CPAP(PEEP不变,FiO2:
增加0.05~0.1),维持4小时撤机。
5)机械通气时其他治疗:
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