安徽省三级综合医院评审标准细则版_精品文档Word格式.doc
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评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进,成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
(三)标准条款的通过要求
表3第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
其中核心条目
C级
或5分
B级
或7分
A级
或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥l0%
第七章日常统计学评价为医学申报书中填写项目。
目录
第一章坚持医院公益性...............................................................5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..5
二、医院内部管理机制科学规范.........................................................7
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.....................11
四、应急管理.......................................................................15
五、临床医学教育...................................................................19
六、科研及其成果推广................................................................22
第二章医院服务...................................................................25
一、预约诊疗服务...................................................................25
二、门诊流程管理...................................................................27
三、急诊绿色通道管理...............................................................30
四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................33
五、基本医疗保障服务管理...........................................................35
六、患者的合法权益.................................................................36
七、投诉管理........................................................................38
八、就诊环境管理...................................................................40
第三章患者安全...................................................................43
一、确立查对制度,识别患者身份......................................................43
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...........................45
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误..........46
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求.......................................48
五、特殊药物的管理,提高用药安全.....................................................49
六、临床“危急值”报告制度..........................................................51
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生..........................................52
八、防范与减少患者压疮发生..........................................................52
九、妥善处理医疗安全(不良)事件.....................................................53
十、患者参与医疗安全................................................................55
第四章医疗质量安全管理与持续改进..................................................56
一、质量与安全管理组织..............................................................56
二、医疗质量管理与持续改进..........................................................59
三、医疗技术管理....................................................................65
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进..............................................70
五、住院诊疗管理与持续改进..........................................................73
六、手术治疗管理与持续改进..........................................................84
七、麻醉管理与持续改进..............................................................91
八、急诊管理与持续改进..............................................................98
九、重症医学科管理与持续改进.......................................................105
十、感染性疾病管理与持续改进........................................................108
十一、中医管理与持续改进............................................................113
十二、康复治疗管理与持续改进........................................................115
十三、疼痛治疗管理与持续改进.......................................................120
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选).............................................122
十五、药事和药物使用管理与持续改进..................................................125
十六、临床检验管理与持续改进........................................................143
十七、病理管理与持续改进............................................................155
十八、医学影像管理与持续改进....................................................................169
十九、输血管理与持续改进...........................................................174
二十、医院感染管理与持续改进.......................................................185
二十一、介入诊疗管理与持续改进.....................................................196
二十二、血液净化管理与持续改进.....................................................202
二十三、临床营养管理与持续改进....................................................212
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选)...............................................216
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)...............................................221
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进.................................................227
二十七、病历(案)管理与持续改进.....................................................232
第五章护理管理与质量持续改进.....................................................240
一、确立护理管理组织体系.............................................
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