最新病例分析公式完整精美打印版含检查治疗鉴别诊断文档格式.docx
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鉴别:
金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
抗感染,对症治疗。
(3)支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断)
血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。
(4)肺癌()
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌
肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)。
胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超
手术。
配合化、放疗。
(5)呼吸衰竭()
模拟诊断:
慢性阻塞性肺疾病,急性加重;
慢性肺源性心脏病;
肺性脑病,Ⅱ型呼衰;
高血压病2级,极高危。
呼衰为功能性诊断。
标准:
PaO2<
60mmHg或伴PaCO2>
50mmHg。
(急/慢性?
失/代偿性?
老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭
60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧)
60mmHg+PaCO2>
50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留)
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
纠正缺氧(吸氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<
35%,Ⅰ型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。
(6)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核
1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体)。
正规抗结核治疗,坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。
对症支持。
必要时手术。
2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
胸部B超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
3.肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
心包穿刺、超声心动。
4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胱刺激征:
尿频、尿急、尿痛
5.肠结核
X线钡剂灌肠造影,腹部B超及CT,结肠镜。
胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
(7)胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)
1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。
止痛、胸壁固定。
2.胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
一般气胸治:
观察。
胸穿抽气。
胸腔闭式引流。
抗生素、止痛、祛痰。
张力性气胸治:
纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。
紧急救治,排气减压。
开胸探查。
余同。
3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
防休克,积极止血。
胸腔引流清除胸腔内积血。
防止感染,处理并发症。
防止血胸机化致呼吸功能障碍。
(8)高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90)
SBP140-159或DBP90-99
1级
低于160/100
SBP160-179或DBP100-109
2级
低于180/110
SBP≥180或DBP≥110
3级
危险程度分层
低危:
1级。
改善生活方式。
中危:
1级+2个因素;
2级不伴或低于2个因素。
药物治疗。
高危:
1-2级+至少3个因素。
规则药物治疗。
极高危:
3级;
1-2级+靶器官损害。
尽快强化治疗。
周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。
尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。
低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。
降血压药物规律终身服用。
(9)心律失常
1.期前收缩
ECG(较基本心律提早的一次或多次P-QRS'
波群)。
对症而治。
2.窦性心动过速
P>
100次/分。
针对病因治疗。
3.窦性心动过缓
P<
60次/分。
过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。
4.阵发性室上速
青中年患者+阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG(QRS波室上型+未见明显P波)。
刺激迷走或静脉给药(维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推)。
同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用)。
经导管射频消融。
5.阵发性室性心动过速
突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波,与P波无关,可见心室夺获及室性融合波。
50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
6.室颤
心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失,代以心室除极波形,频率200-500次/分。
尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7.房颤
心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失,f波频率350-600次/分,心室率绝对不齐。
恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8.房室传导阻滞
一型:
P-R间期》0.21s,P波后有QRS波。
二型:
P-R间期逐渐延长/基本正常,
QRS波脱落。
三型:
P波与QRS波无关。
病因治疗。
阿托品、异丙肾上腺素。
永久起搏器植入术。
9.束支传导阻滞
人工心脏起搏。
(10)冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型)
心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
发作时休息、药物(硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险因素。
冠脉旁路移植术。
主动脉内反博。
中老年患者+吸烟史+胸痛>
30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。
急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
监护、休息、吸氧、止痛、护理。
心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位:
①
V1-V6广泛前壁心梗
②
V1-V3前间壁心梗
③
V3-V5局限前壁心梗
④
1、AVR高侧壁心梗
⑤
Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
心功能Killip分级:
用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
I级:
无肺部啰音和第三心音
II级:
肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野
III级:
肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)
IV级:
休克
(11)心力衰竭
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。
判断心功能不全程度(NYHA心功能分级)
支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
限水限盐、监测体重。
强心利尿扩血管。
ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。
降压营养休息等对症支持。
极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭
镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
(12)心脏瓣膜病
主要瓣膜杂音
出现时期
开关瓣
杂音性质
二狭
舒张期
开
隆隆样(右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积,测右心室及肺动脉压力)
二闭
收缩期
关
吹风样
主狭
喷射样(左心导管检查)
主闭
叹气样
避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。
定期复查。
(13)休克
出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
100次/分+R>
20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期
青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎
P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征
左心衰+休克体征=心源性休克(查:
ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及Swan_Ganz导管、胸片、腹部B超)(治:
休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死)
(14)胃食管反流病
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。
内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。
血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、
改变生活方式及习惯。
抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。
(15)胃炎
饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。
急性胃镜。
腹部B超。
去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。
慢性胃炎(查:
胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。
常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜)
(16)消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。
胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。
一般(休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物)。
药物(质子泵抑制剂或H2受体拮
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