压疮护理规范及护理措施_精品文档Word下载.doc
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(5)平卧需抬高床头时,一般不高于30°
,半卧位时足底垫枕屈髋30°
,并在髋窝下垫软枕
(6)长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放置正确,舒适安全,肢体处于功能位
(二)压疮监控:
实施二级监控,有压疮诊疗常规
1、实施护理部---护士长的二级监控,有监控记录
2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部
3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述
4、护士长每周有监控记录,并指导和督促预防措施的落实,跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施,评估分值达到高危值,填写“预报表”并跟踪监护。
对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施
5、护理部每月下科室检查,对疑难问题应组织护理专家会诊,并有记录
6、难免压疮必须有预报单,经护理部评估确认,护理措施到位,有监控和记录
(三)健康教育:
患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施
1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施
2、指导患者自我护理,采取有效的预防措施(经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等)
3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食
(1)营养指导:
良好的营养是创面愈合的重要条件,应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
对于营养不良以及长期卧床或病重者,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物;
西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;
不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采用支持疗法。
(2)保持正确的体位:
增加翻身次数,避免局部过度受压。
因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间。
(3)避免局部皮肤刺激:
内衣柔软、透气,保持清洁干燥;
床单整洁平整、无皱折、无碎屑;
对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;
使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。
(4)规范操作:
使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;
翻身时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。
正确实施按摩;
患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处;
平卧需抬高床头时,一般不高于30°
,并在髋窝下垫软枕;
长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放置正确,舒适安全,肢体处于功能位;
根据病情给与患者使用气垫床。
(5)遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症。
(6)加强心理护理疏导,鼓励患者树立信心,勤翻身。
(7)健康教育:
向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。
压疮护理措施
(一)避免局部组织长时间受压
1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。
翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。
尽可能避免使床头抬高超过30°
高度,半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内,侧卧时应将病人侧倾30°
—45°
,并用枕头支撑背部。
2、保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。
3、应用气垫床,保持充气效果,进气口置于患者的脚端。
4、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:
皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整,柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。
(二)避免摩擦力和剪切力的作用
1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。
以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
压背部、使用软枕等,使患者及家属积极配合并参与活动。
2、协助患者翻身,更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避免发生拖、拉、拽等现象。
3、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。
4、使用便盆时,应协助患者抬高臀部,不可硬塞,可在便盆上垫软纸。
(三)
避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激
1、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时擦洗干净,局部皮肤涂凡士林软膏。
2、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。
(四)促进局部血液循环
1、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。
2、经常检查按摩受压部位:
蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地环形按摩,由轻到重,每次按摩3—5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。
3、定期为患者温水擦浴,全背按摩。
(五)改善机体营养状况及积极治疗原发病。
对易发生压疮的患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉补充。
(六)健康教育
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受
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