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院领导
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各科室
青曲中心卫生院办公室2010年5月10日印发14份
附件1:
质控指标
1、住院病历甲级率≥90%,门诊病历、住院病历、护理文书书写合格率≥95%,处方书写合格率100%;
2、处方划价准确率≥99%,麻、精药品五专执行率100%;
3、入、出院诊断符合率≥90%;
4、手术前后诊断符合率≥90%;
5、无菌手术切口感染率<
0.5%;
6、传染病上报率100%;
传染病登记合格率≥95%,漏报率≤0.5%
7、临床常规检查达规定要求;
8、B超、X线片诊断准确率≥90%;
甲片率≥60%,废片率≤5%,临床阳性率大于等于60%。
9、病人满意度≥90%;
10、院内感染发生率≤6%;
11、急救物品完好率100%
12、电话回访率>90%
13、核心制度落实情况;
14、无重大差错及医疗0事故;
15、医疗质量管理及医疗安全培训率≥95%,考评达90分以上;
16、基础护理合格率≥90%;
17、“三基三严”考核合格率≥95%;
18、0~6岁儿童计划免疫单苗接种率≥90%;
19、疑似肺结核病人转诊推荐率≥0.3%;
追踪率达100%;
20、重症精神病人建档率达100%;
21、新生儿疾病筛查告知签字率达100%;
22、居民健康档案建档率≥30%;
23、居民卫生核心知识知晓率≥30%。
24、门诊输液病人、出院病人的门诊病历使用率100%。
25、出院病人健康档案建档率100%。
附件2:
质控体系
我院实行院医疗质量管理委员会、科室质控小组及医务人员自我控制等三级质控体系。
一)、院医疗质量管理委员会
1、人员组成:
主任委员:
刘河
副主任委员:
吴高永
成员:
张正志王玉芝魏萍杨雄周宗英涂春刘刚冯玉珍熊金林周魁潘靖
2、院医疗质量管理委员会职责:
1)、院长领导下,具体组织实施全院的医疗质量检查督导工作。
2)、审查、研究制定医院的医疗质量管理和持续改进计划。
3)、督导各科室执行落实全院医疗质量管理工作,督促相关职能科室及时对发现的问题制订改进方案并且积极落实。
4)、定期向院长、分管院长汇报全院医疗质量工作情况,向院长提出加强医疗质量管理工作的建议和具体实施方案。
5)、在院长指示下,对医院医疗质量管理工作中暴露的问题进行分析并提出整改方案,积极督导相关科室落实。
6)、组织参与全院医疗质量工作研讨会,收集科室意见,汇集整理报院长。
7)、为院内医疗争议鉴定处理提供参考意见,参与院内医疗事件鉴定工作。
8)、参与处理医院医务人员重大失职工作的鉴定讨论工作,提出处理和整改方案。
二)、科室质控小组:
1、各科医疗质控小组人员组成:
二级质控组织
内科
组长:
刘刚
成员:
周宗英
外科
杨雄成员:
程蕊
妇产科
冯玉珍成员:
刘婕
中医科
熊金林成员:
刘春
辅检科
周魁
易波
药剂科
潘靖成员:
严丽
注:
各科主任为本科室质控小组组长。
2、科室质控小组职责
⑴、依照有关标准及时开展科内质量考核,把好文书质量书写及评价关;
⑵、监督医疗制度及操作规程的执行情况;
⑶、发现医疗安全隐患或医疗差错,及时采取纠正措施,并做好登记上报工作;
⑷、协助科主任开展临床三基训练;
⑸、协助科主任及时反馈安全、质量考核信息,开展日常医疗安全教育。
三)、医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。
在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下:
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a.建议专科就诊;
b.请上级医师诊视;
c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:
a.请科主任会诊b.收住院;
c.患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
未完成的病程录中注明原因。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,全愈者主治医师审签,好转、未愈者需科主任批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)、及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)、新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项。
(3)、新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)、及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)、根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)、手术和特殊治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)、术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)、负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
4.病房主任(副主任)医师
(1)、组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)、指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)、对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;
危重病人至少每日查房1次;
病人病情变化应随时查房;
每周组织全科查房1次。
(4)、查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断依据;
②鉴别诊断;
④有关方面的新进展。
未确诊病人应有:
①鉴别诊断;
②明确的诊断思路和方法;
③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有:
①当前的主要问题;
②解决主要问题的方法。
(5)、疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊。
(6)、指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)、组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)、审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(9)、审签主治医师审查的转科、出院病历。
5.医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识,重视患者知情同意权、知情选择权,在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。
附件3:
质控办法
在医院医疗质量管理委员会领导下,实行院、科级及医务人员自我控制等三级质控体系,将质控工作贯穿于医疗活动全过程,切实抓好基础质量、环节质量、终末质量评价,是促进医疗质量持续改进,防止医疗差错事故发生的基本措施和方法。
为此要具体做好以下几项工作:
1、抓好综合质量考评及反馈。
院级考评按照《医疗质量管理及医疗安全考评标准》、每月进行检查考评。
考评结果直接与绩效工资挂钩,并利用院级例会进行口头通报,每月进行一次书面通报;
科室日常监管重点依照行为管理、制度职责要求及《医疗差错评定标准》,评价当天的工作,对当天工作运行中存在的问题利用晨会进行口头通报。
每周召开一次科室例会,集中开展一次安全自查工作,对存在的安全隐患或其他突出问题制定整改措施,提出整改要求。
每月进行一次质控小结,并填好质控指标月报表,上报院指控办。
2、医疗文书评价:
科室每月对科内病历、处方及有关医疗登记全部进行一次自查评价,发现不合格文书及时纠正整改,达到合格标准的方可归档;
院对科室每月进行一次医疗文书抽查,对文书质量按照有关评审标准进行评分,纳入质量奖惩,对缺陷病历、不合格病历再实施单项惩罚。
3、急诊急救管理:
院科两级要定期组织急诊急救理论知识和技能的培训,不定期检查急救药品及器材,使之处于完好备用状态,及时发现和纠正急诊急救工作环节中存在的问题
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