医保收费室制度_精品文档文档格式.doc
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【处方管理】应按照门诊急性疾病不超过3日量,慢性疾病不超过7日量,行动不便的最长不超过15日量的原则给药。
出院参保人员带药按照本条执行,不得带检查和治疗项目出院。
“两特病”、“门诊特殊疾病”所用处方应有“两特病”及病种标识,按病情需要给药,若个别参保人员因特殊情况一次开药量超过15日的,乙方医保办(科)需审批并备案待查,但一次开药最长不超过30日量。
【药品清单】按实际用药情况上传所提供药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。
【医用耗材】应使用数据库内的耗材品规。
使用进口耗材的,还需提供报关数据,应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度,妥善保存并按规定向患者提供使用记录。
【价格约束】须遵守国家、省、市有关部门规定的药品及耗材价格政策,必须按照药品及耗材招标采购的中标品种及价格购入。
【抗菌药物使用】应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定,抗菌药物实行分级管理,认真落实抗菌药物处方点评制度、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
【医保用药】应严格掌握药品适应症和用药原则,对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用,要采取措施要求医师先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品。
【购销存台账】购入药品及耗材,须保存真实完整的药品、耗材购进记录,及时建立相应购销存台账,并留存销售凭证。
药品购进必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供应单位、数量、价格、购进日期。
【基本药物】基本药物使用比率执行《关于印发昆明市建立国家基本药物制度实施方案(试行)的通知》(昆医改办【2010】6号)规定:
政府举办的基层医疗卫生机构(城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室)100%,县级医疗卫生机构不低于35%,市级医疗卫生机构不低于20%,中医院等其它政府办医疗卫生机构不低于10%。
就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心,以质量为核心”的思想,热心为参保病人服务。
优化就医流程,为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中,凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人员承担费时,必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可,擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施,引起病人投诉,除承担一切费用外,按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准,需要检查大型仪器设备的病人,按医保要求办理相关手续,由医保办审批后,方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时,应核对医保手册,进行身份验证,严格把关,禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人,应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历,应书写规范齐全,各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历,应妥善保存备查,门诊处方至少保存2年,住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目),应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的,科室主管医师先填写转院申请表,科主任、主管院长签字,医保办审核盖章,由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《云南省医疗收费标准》收费,不得擅自立项,抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
费用结算管理
1、严格按云南省区城镇职工基本医疗保险的有关规定,按时上报核对无误有费用结算《申报表》,要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中,如出现异常数据,应及时与医保中心结算科或信息科联系,查明原则保证结算数据的正确性。
3、特殊病种病人刷卡记账要慎重,必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡,非建议书中核准的检查、用药范围,和超过治疗卡有效期的。
绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。
一经查出,所扣费用由当班操作人员支付。
4、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕,并核对无误后才能办理出院手续,以保证上传的数据完整正确。
5、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时报告机房管理人员,或医院医保管理人员,严禁擅自进行非法操作,或推诿病人。
6、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用,出院时由参保病人结清医疗费,医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设,医保新政策出台时,按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告,并限期排除,以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常。
慢性病管理工作制度
1、 根据院内慢性病发病情况,开展慢性非传染性疾病监测和干预。
2、 掌握辖区内65岁以上老年人基本情况,建立健康档案册,一年一次定期检查,筛选重点人群另册管理。
3、 建立慢性病(高血压、糖尿病每三个月一次,结核病根据区县疾病控制中心要求进行督导、指导)规范化档案,定期诊断、治疗,为健康促进和干预提供良好基础。
4、 开展咨询服务,指导如何合理用药,及时排除心理障碍。
5、 建立慢性病管理手册,定期进行家庭访视。
6、 开展针对性健康教育,提高自我保护能力。
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