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应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(五)病案号:
指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(六)年龄:
指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;
年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:
分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
(七)从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
(八)出生地:
指患者出生时所在地点。
(九)籍贯:
指患者祖居地或原籍。
(十)身份证号:
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
(十一)职业:
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。
根据患者情况,填写职业名称,如:
职员。
(十二)婚姻:
指患者在住院时的婚姻状态。
可分为:
1.未婚;
2.已婚;
3.丧偶;
4.离婚;
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(十三)现住址:
指患者来院前近期的常住地址。
(十四)户口地址:
指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。
(十五)工作单位及地址:
指患者在就诊前的工作单位及地址。
(十六)联系人“关系”:
指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:
1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写,如:
孙子。
对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:
同事。
(十七)入院途径:
指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。
(十八)转科科别:
如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。
(十九)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,例如:
2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。
(二十)门(急)诊诊断:
指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
(二十一)出院诊断:
指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断:
指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断:
除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。
(二十二)入院病情:
指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
1.有;
2.临床未确定;
3.情况不明;
4.无。
根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有:
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明。
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
患者出现围术期心肌梗死。
(二十三)损伤、中毒的外部原因:
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
(二十四)病理诊断:
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。
病理号:
填写病理标本编号。
(二十五)药物过敏:
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:
青霉素。
(二十六)死亡患者尸检:
指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
(二十七)血型:
指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:
1.A;
2.B;
3.O;
4.AB;
5.不详;
6.未查。
如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
(二十八)签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士:
指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员:
指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师:
指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士:
指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期:
由质控医师填写。
(二十九)手术及操作编码:
目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
(三十)手术级别:
指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:
1.一级手术(代码为1):
指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;
2.二级手术(代码为2):
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
3.三级手术(代码为3):
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
4.四级手术(代码为4):
指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
(三十一)手术及操作名称:
指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口:
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”:
指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。
(三十三)麻醉方式:
指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(三十四)离院方式:
指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。
主要包括:
1.医嘱离院(代码为1):
指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院(代码为2):
指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):
指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4):
指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:
患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。
5.死亡(代码为5)。
指患者在住院期间死亡。
6.其他(代码为9):
指除上述5种出院去向之外的其他情况。
(三十五)是否有出院31天内再住院计划:
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果有再住院计划,则需要填写目的,如:
进行二次手术。
(三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
(三十七)住院费用:
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型:
1.综合医疗服务类:
各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
(1)一般医疗服务费:
包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费:
包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费:
患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
(4)其他费用:
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类:
用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费:
患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
(2)实验室诊断费:
患者住院期间进行各项实验室检验费用。
(3)影像学诊断费:
患者住院期间进行透视、造影、CT、
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