乳腺癌肿瘤科住院病例_精品文档Word文档下载推荐.doc
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系统回顾
五官器:
头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:
无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:
无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:
无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:
无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:
154~550,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。
生育二女,顺产。
28~30
家族史父因胃癌于1968年病故。
母因"
脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹,均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。
身高16.2cm,体重67.5kg。
发育正常。
营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。
最大约1.5×
1×
1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。
颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部 头颅:
无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。
轻度脱发。
眼部:
眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感,调节反应正常。
晶状体有轻度混浊。
视力粗测正常。
耳部:
外耳道无分泌物,无疖肿。
耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部:
无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。
伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。
悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:
对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°
运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。
肺脏视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:
呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊:
心前区无隆起,心尖搏动不明显。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
左右心界正常,如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm。
右(cm)肋间左(cm)
1.0Ⅰ2
1.0.Ⅱ3.5
1.5Ⅳ6
Ⅴ8
听诊:
心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。
A2>P2,未闻及心包摩擦音,
腹部视诊:
呈肥胖体型,腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:
全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:
肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。
活动好。
四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。
两足趾间有皮肤鳞屑。
轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊:
左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度"
桔皮样"
改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊:
左乳外上象限可触及5×
4×
4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。
与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。
双乳头压之无溢液。
左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。
最大的约1.5×
1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。
右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
检验及其检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×
109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规:
正常。
粪常规:
X线检查:
胸透及胸片见异常;
钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,
B超:
左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。
肝脏无占位性病变。
EKG:
大致正常。
小结
患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。
自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。
曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。
患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。
入院检查:
一般情况佳。
皮肤、巩膜无黄染。
心、肺、腹无异常发现。
右乳房无异常。
左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度"
改变,并可触及5×
4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。
左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。
最后诊断(1991-6-26)初步诊断
1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左
2.龋病
3.足癣,双侧3.足癣,双侧
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