临床技术操作规范--护理分册整理文档_精品文档Word下载.doc
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6.用压舌板轻轻撑开颊部,血管钳夹紧含漱口液的棉球清洁口腔及牙的各面(包括牙内外侧面、咬合面、牙龈、上腭、颊部、舌面、舌底、口腔底等)。
7.协助病人用吸管吸清水漱口。
8.擦净口周围及口唇,必要时口腔用药。
9.撤去毛巾及用物,协助病人恢复舒适的姿势。
10.整理用物及床单位,用物按消毒原则处埋。
【注意事项】
1.擦洗过程中,动作应轻柔,特别是对有凝血功能障碍的病人,应防止碰伤黏膜及牙龈。
2.昏迷病人需用开口器时,应从臼齿处放入。
牙关紧闭者不可使用暴力使其张口,以免造成损伤。
擦洗时须用血管钳夹紧棉球,每次1个,防止棉球遗留在口腔内。
棉球不可过湿,以防病人将溶液吸入呼吸道。
3.有义齿者,应取下,用冷水刷洗干净,病人漱口后戴好。
暂时不用时,可浸泡于清水中,每日更换清水。
义齿禁用热水或消毒液浸泡。
二、背部护理法
1.促进血液循环,预防褥疮等并发症的发生。
2.减轻肌肉紧张,促进休息和睡眠。
毛巾、润肤用品、50%乙醇、脸盆、温热水,必要时备屏风。
1.携用物至病人床旁,核对病人姓名并做好解释,取得病人合作。
2.用屏风遮挡病人,协助病人侧卧。
3.使用温水清洁背部。
4.用适量润肤用品或50%乙醇均匀涂于背部及臀部,做按摩或叩击。
5.按摩后用毛巾擦干背部。
6.协助病人恢复舒适卧位。
7.移开屏风,整理用物,记录。
1.按摩由骶尾部开始旋转向上至双肩,再沿脊椎两侧指捏至骶尾部。
2.按摩手法由轻到重,再由重到轻,力度适当,避免造成皮肤损伤。
对瘦弱的病人不可使用叩击法。
3.按摩时应注意病人的反应,骨突部尤其需要按摩。
4.按摩时间一般为3~5min。
三、床上洗头法
1.促进头皮血液循环。
2.除去污垢和头屑,使病人头发清洁、舒适、美观,预防头虱及头皮感染。
1.治疗车,洗头器,水壶内盛40~45℃温水,水桶。
2.治疗盘内置小橡胶单、大毛巾、中毛巾、眼罩或纱布、安全别针、棉球2个、纸袋、洗发液、梳子、小镜子,必要时备吹风机。
1.携用物至床旁,向病人解释,移开床旁桌椅,根据季节关闭门窗。
2.置小橡胶单、大毛巾于枕上,松开病人衣领向内反折,将中毛巾围于颈部,以安全别针固定。
3.协助病人仰卧,头移至床边,移枕于肩下,屈膝,使病人安全、舒适。
将洗头器垫于病人后颈部,头部置于槽中,开口朝外,接污水桶。
4.用棉球塞两耳,用眼罩或纱布遮盖双眼,先用温水洗头发,再均匀涂上洗发液,反复揉搓后用温水冲洗至干净为止。
5.洗发毕,用毛巾包住头发,取出耳内棉球,取下眼罩,协助病人恢复舒适卧位。
6.擦干病人面部,将头发梳理整齐,吹干。
7.整理用物及床单位。
1.洗发时随时观察病情变化,如有异常变化应停止操作。
体质衰弱的病人不宜洗发。
2.注意室温、水温,及时擦干头发,防止病人受凉。
3.防止水流入耳、眼内,避免沾湿衣服及床单。
四、床上擦浴法
1.保持皮肤清洁,使病人舒适。
2.促进血液循环,增进皮脂腺、汗腺排泄功能,预防皮肤感染和褥疮等并发症的发生。
3.观察病人的一般情况,满足其身心需要。
1.治疗车上置面盆2个、水桶,并准备适量温水。
2.治疗盘内置乇巾2条、浴巾、肥皂、梳子、小剪刀、50%乙醇、碘(安尔碘)、棉签。
3.必要时备便器、爽身粉、清洁衣裤、被服、屏风。
1.推治疗车至病人床旁,将用物放在便于操作处。
向病人解释,以取得合作。
2.调节室温为24℃±
2℃,水温40~45℃,用屏风遮挡病人,放平床尾、床头支架,按需要给予便器。
3.取一个面盆放在床旁椅上,倒入温水2/3盆。
4.擦洗步骤
(1)以浴巾围在病人颈下,用湿毛巾擦洗眼部,由内眦到外眦,然后擦拭脸、颈部、耳后。
(2)为病人脱下上衣,在擦洗部位下面铺上浴巾,按顺序擦洗上肢、胸腹部。
协助病人侧卧,背向护士,依次擦洗后颈、背、臀部。
护士洗手后,为病人换上清洁上衣。
病人平卧,脱下裤子,擦洗下肢,泡脚。
更换面盆、水及毛巾后擦洗会阴,为病人换上清洁裤子。
5.擦洗方法为先用涂肥皂的毛巾擦洗,再用湿毛巾擦去皂液,清洗毛巾后再擦洗,最后用浴巾边擦干边按摩。
6.擦洗毕,可在骨突处用50%乙醇做按摩。
7.整理床单位,清理用物,记录。
1.擦洗过程中,如病人出现寒战、面色苍白等病情变化,应立即停止擦洗,给予适当处理。
2.擦洗时要保护病人自尊,动作敏捷、轻柔,减少翻动次数和暴露,防止受凉。
3.操作中注意节力。
五、协助病人更衣法
使病人清洁舒适,满足其身心需要。
病人的清洁衣裤。
1.携用物至病人床旁,向病人解释,取得合作,遮挡病人。
2.为病人脱下上衣,先脱近侧,后脱对侧。
如肢体有伤口或疼痛,先脱健侧,后脱患侧。
3.取清洁上衣,先穿对侧,盾穿近侧。
如肢体有伤口或疼痛,先穿患侧,后穿健侧。
4.更换裤子方法同更换上衣。
1.注意保暖,避免病人受凉。
2.观察皮肤及患侧肢体情况。
六、协助病人进食法
【目的】
1.创造和提供一个整洁、安静、舒适的进食环境。
2.保证病人的营养摄入。
【用物准备】
1.冲洗壶、洗手盆、肥皂、毛巾及餐具。
2.跨床餐桌。
【操作方法及程序】
1.督促并协助病人漱口,洗手。
2.协助病人取舒适半坐卧位,放置跨床饭桌并摆好餐具。
3.用餐巾或毛巾围于病人颌下胸前,以保持衣服及被褥清洁。
4.护士应判断准备的食物是否适合病人食用,协助配膳员及时将饭、菜分送给每位病人。
5.巡视、观察病人进餐,检查进食治疗饮食、试验饮食的反应,鼓励病人进食。
(1)对不能自行进食者应耐心喂食,尽量满足病人的喜好和习惯。
宜小口喂,每次以汤匙盛1/3满的食物,以便咀嚼和吞咽。
速度要适中,温度要适宜,固态和液态食物应轮流喂食。
(2)进流质饮食者,可用吸管或小壶吸吮。
(3)双目失明或双眼被遮盖的病人,喂食前应先告知食物的内容,以增加食欲,促进消化液的分泌;
如病人要求自己进食,可设计时钟平面图安放食物,告知方向、食品名称,利于顺序摄取(如6点处放饭,12点、3点处放菜,9点处放汤)。
(4)适时教育。
用餐时,为增进病人食欲并促进消化,护士可与病人讨论一些有趣的话题,有目的、适宜地讲解有关饮食丑生方面的知识,提供饮食咨询。
6.用餐后,尽快取走餐具,协助病人洗手、漱口或口腔护理,恢复舒适卧位,整理床单位。
7.根据需要做好记录。
1.保证食物温度适宜。
2.喂食过程中,应掌握好量、速度,遇有呛咳应立即停止,防止误吸。
七、鼻饲法
通过胃管供给不能经口进食病人营养丰富的流质饮食,保证病人能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。
1.插管用物
(1)治疗盘内放治疗碗、压舌板、镊子、胃管、50~100ml注射器或注洗器、纱布、治疗巾。
(2)液状石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈(或夹子)、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲饮食(200ml,温度为38~40℃)。
2.拔管用物治疗盘内放汽油、乙醇、棉签、纱布。
1.插胃管法
(1)备齐用物至病人床旁,核对病人姓名,做好解释。
(2)协助病人取舒适卧位,颌下铺治疗巾,清洁鼻腔。
(3)测量插管长度(成人为45~55cm,婴幼儿为14~18cm),即从鼻尖到耳垂从耳垂到剑突的距离,做好标记,用液状石蜡润滑胃管前端。
(4)左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部(插入14~15cm)时,嘱病人做吞咽动作,随后迅速将胃管插入。
插管时出现恶心不适应休息片刻,嘱病人深呼吸,随后再插入。
插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。
插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,表示误入气管应立即拔出,休息后重插。
(5)证实胃管在胃内后,用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。
(6)鉴别胃管是否在胃内的方法:
①胃管末端接注射器抽吸,有冒液抽出;
②置听诊器于胃部,用注射器从胃管注入10ml空气,听到气过水声;
③当病人呼气时,将胃管末端置于水杯液体中,无气泡逸出。
(7)以一手折起胃管末端加以固定,另一手以灌食注射器或注洗器抽吸50~60ml流质食物,接于管口上,缓缓将液体推入,注食完毕后再注入20~50ml的温开水,冲净胃管。
用营养泵持续滴入时,将流质饮食放在专用容器内,滴注端接胃管。
可连续滴注。
(8)注食毕将胃管末端反折,用纱布包好,夹子夹紧,用别针固定于病人枕旁或衣服上。
(9)协助病人取舒适卧位,整理用物,所有用物每日消毒1次。
(10)整理用物和床单位。
2.拔管法
(1)携拔管用物至病人床旁。
(2)弯盘置于病人颌下,胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内,轻轻揭去固定的胶布。
用纱布包裹近鼻孔处的胃管,边拔边用纱布擦胃管,拔到咽喉处时快速拔出,以免液体滴入气管。
(3)将拔出的胃管盘放在弯盘中。
清洁病人口、鼻、面部,擦净胶布痕迹,协助病人取舒适体位。
1.插管动作轻稳,通过食管3个狭窄处(环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)时尤需注意,避免损伤食管黏膜。
2.昏迷病人因吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,为提高插管的成功率,在插管前将病人头后仰,当插至15cm(会厌部)时,以左手将病人头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大1咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部。
3.每次灌食前应先检查胃管是否在胃内,确实无误,方可灌食。
每次灌注量不超过200ml,间隔时间不少于2h。
4.长期鼻饲者,胃管应每周更换一次(晚上最后一次灌食后拔出,次日再由另一鼻孔插入)。
八、大量不保留灌肠法
1.刺激肠蠕动,软化粪便,解除便秘,排除肠内积气,减轻腹胀。
2.手术、检查或分娩前保持肠道清洁。
3.稀释和清除肠道内有害物质,减轻中毒。
4.为高热病人降温。
1.治疗盘内放灌肠筒或一次性灌肠器,肛管(24~26号)置于弯盘中,另备量筒、水温计、凡士林油、血管钳、柿签、卫生纸、尿垫、治疗巾。
2.便盆,输液架,屏风。
3.常用灌肠液为生理盐水或0.2%~0.5%肥皂水500~1000ml,温度39~41℃,降温时用32℃温水或4℃冰盐水。
1.备齐用物携至床边,向病人说明治疗目的,以取得配合并嘱病人排尿。
关闭门窗,用屏风遮挡。
2.协助病人取侧卧位,脱裤至膝部,移臀部靠近床沿,将尿垫垫于臀下,弯盘置臀旁。
3.灌肠筒挂于输液架上,液面距肛门40~60cm。
润滑肛管前端,排尽管内气体,夹紧橡胶管。
4.分开病人臀部,暴露肛门,将肛管轻轻插入直肠内7~10cm后固定肛管。
5.松开血管钳,使溶液缓慢流入,并观察反应。
如溶液流入受阻,可移动或挤压肛管,检查有无粪块阻塞。
如病人有便意,嘱其做深呼吸,
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