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2010年3月8日
主述:
尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:
2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
1
现在症:
小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
临床实验室
既往史:
白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:
无特殊情况可载。
月经及婚育史:
月经史:
15。
已婚。
顺产1子,10岁。
流产1次。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
来源:
考试大
家族史:
父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:
38.4?
R:
18次/分P:
96次/分BP:
120/75mmHg
整体情况:
神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
2
皮肤黏膜及淋巴结:
皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:
头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称,无畸形;
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;
心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:
腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;
肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;
四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:
前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示
3
白细胞12.7X109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落&
gt;
105/ml。
辨病辨证依据:
素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;
腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;
湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;
舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:
体温达38.4?
。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3.实验室检查:
血常规示白细胞12.7X109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落
4
&
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:
中医诊断:
淋证热淋
西医诊断:
急性肾盂肾炎
治则:
清热利湿通淋
方药:
八正散加减:
萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g
山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g
水煎服
签名:
XXX
【篇二:
中医住院病历书写格式】
5
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。
实验室检查(包括特殊检查)
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果,如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
6
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据,并非所有疾病。
入院诊断
病(症)名
证名
病名
有几个病、证就写几个病、证,病类与证类名称当另行写出,并与病、证名错过一格,以示从属本病的病类、证类名称;
西医诊断写在中医诊断的下面,有几个病名写几个病名,病名参照《国际疾病分类》标准,凡超过2种以上诊断者,按主次先后顺序排列。
治则治法
治则是治疗的指导原则,治法指具体的治疗方法。
7
方药
运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药,药物名称右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名:
xxx
住院医师签全名:
x
主治医师签全名:
8
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- 特殊限制:
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