三级综合医院评审标准二实施细则_精品文档Word下载.doc
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第一章坚持医院公益性
1
6
31
5
第二章医院服务
8
33
第三章患者安全
10
25
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
165
第五章护理管理与质量持续改进
30
3
第六章医院管理
11
60
合计
67
344
50
三、评审结果表达的方式
(一)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进,
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
(三)标准条款的通过要求
表3第一章至第六章获得通过的要求
项目
类别
第一章至第六章标准条款
其中,50条核心条目
C级
或5分
B级
或7分
A级
或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥l0%
目录
第一章坚持医院公益性 5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 5
二、医院内部管理机制科学规范 5
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 7
四、应急管理 8
五、临床医学教育 10
六、科研及其成果推广 11
第二章医院服务 13
一、预约诊疗服务 13
二、门诊流程管理 13
三、急诊绿色通道管理 14
四、住院、转诊、转科服务流程管理 16
五、基本医疗保障服务管理 16
六、患者的合法权益 17
七、投诉管理 18
八、就诊环境管理 19
第三章患者安全 21
一、确立查对制度,识别患者身份 21
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 22
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 22
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 23
五、特殊药物的管理,提高用药安全 23
六、临床“危急值”报告制度 24
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 25
八、防范与减少患者压疮发生 25
九、妥善处理医疗安全(不良)事件 25
十、患者参与医疗安全 26
第四章医疗质量安全管理与持续改进 27
一、质量与安全管理组织 27
二、医疗质量管理与持续改进 28
三、医疗技术管理 30
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 31
五、住院诊疗管理与持续改进 33
六、手术治疗管理与持续改进 37
七、麻醉管理与持续改进 40
八、急诊科管理与持续改进 44
九、重症医学科管理与持续改进 47
十、感染性疾病管理与持续改进 50
十一、中医管理与持续改进 52
十二、康复治疗管理与持续改进 53
十三、疼痛治疗管理与持续改进 55
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选) 56
十五、药事和药物使用管理与持续改进 58
十六、临床检验管理与持续改进 66
十七、病理管理与持续改进 72
十八、医学影像管理与持续改进 78
十九、输血管理与持续改进 81
二十、医院感染管理与持续改进 86
二十一、介入诊疗管理与持续改进 91
二十二、血液净化管理与持续改进 94
二十三、临床营养管理与持续改进 98
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选) 100
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选) 102
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 105
二十七、病历(案)管理与持续改进 108
第五章护理管理与质量持续改进 111
一、确立护理管理组织体系 111
二、护理人力资源管理 113
三、临床护理质量管理与改进 115
四、护理安全管理 117
五、特殊护理单元质量管理与监测 119
第六章医院管理 122
一、依法执业 122
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 123
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 124
四、人力资源管理 125
五、信息与图书管理 128
六、财务与价格管理 130
七、医德医风管理 133
八、后勤保障管理 134
九、医学装备管理 138
十、院务公开管理 142
十一、医院社会评价 143
第七章日常统计学评价 143
第一节医院运行基本监测指标 144
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 144
第三节单病种质量指标 152
第四节重症医学(ICU)质量监测指标 157
第五节合理用药监测指标 160
第六节医院感染控制质量监测指标 160
撮要
1、全章6节31条33款;
其中核心条款4款,核心条款分布:
指令性任务1,应急预案暨相关事项3
2、关联行管部门的3款,应由院级定制的11款,可授权部门或部门组合定制的17款
3、本章主要解决行管——医院——院内各部门间的关系
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
——院办
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业五年以上。
(1)开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。
(2)开放床位与病房护士之比1∶0.4。
(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
【B】符合“C”,并
1.临床科室主任具有正高职称>90%。
2.护理人员中具有大专及以上学历者>50%。
3.平均住院日≤12天。
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”,并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
——院授权医务部
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。
3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
——院授权医务部牵头+人力
1.1.3.1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
(提供前一年手术和住院的前十大病种)
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
有卫生部批准的临床重点专科。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;
专业技术水平与质量处于本省前列。
——院授权医务部牵头+人力+设备
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
1.医技科室主任具有正高职称>70%。
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3.有省级临床质控中心或重点专科。
有国家级临床质控中心或重点专科。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
——院授权医务部+行风办
1.2.1.1
坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务
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