一例骨科术后感染患者病例讨论_精品文档文档格式.doc
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前列腺表面欠光滑,必要时行MRI检查;
所示肠道改变,请结合临床;
阑尾形态略饱满,请结合病史。
既往病史:
右侧膝关节手术史4个月。
左侧髋关节摔伤史1个月,未予诊治。
既往用药史:
发热时曾口服布洛芬颗粒。
食物、药物过敏史:
无
家族遗传病史:
临床诊断:
菌血症
肺部感染
胸腔积液(双侧)
陈旧性肺结核(双肺上叶)
褥疮
尿路感染
肾积水(双肾)
双侧输尿管上段扩张
膀胱残余尿前列腺增生导致压迫膀胱,阻塞尿液排出。
双下肢深静脉血栓形成(左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一)
贫血(中度)
血小板减少症骨穿可分辨是否为感染相减少,如为感染性减少,可予以血小板补充,并予以肝素抗凝治疗
低蛋白血症
低钙血症
低钠血症
低磷血症
右侧膝关节术后
左侧股骨颈骨折
动脉硬化(主动脉、冠状动脉)
肝囊肿(右叶)
体温记录
血常规、凝血常规、尿常规相关指标
日期
指标
4.29
5.4
5.6
5.9
5.11
5.13
5.16
血常规
WBC数
(×
109/L)
21.9↑
7.6
8.3
4.5
5.1
5.5
6.4
NEUT(%)
97.0↑
84.3↑
93.5↑
64.3
74.5↑
84.1↑
59.6
LYM(%)
2.2↓
12.7↓
4.7↓
26.2
17.9↓
10.1↓
28.6
中性粒细胞计数(×
21.20↑
6.40
7.7↑
2.90
3.80
4.60
淋巴粒细胞计数(×
0.5↓
1.0
0.4↓
1.2
0.9
0.6↓
1.8
红细胞计数(×
1012/L)
3.50↓
2.66↓
2.99↓
3.11↓
3.10↓
2.85↓
2.91↓
血红蛋白含量(g/L)
87↓
68↓
72↓
78↓
77↓
73↓
血小板计数(×
48.0↓
66.0↓
40.0↓
6.0↓
34.0↓
39.0↓
73.0↓
日期
凝血常规
凝血酶原时间(s)
13.5
12.2
12.3
13.6
13.4
16.3↑
凝血酶原国际正常化比值
1.07
0.98
0.99
1.06
1.24↑
凝血酶原活动度(%)
83
94
93
80
82
62↓
纤维蛋白原测定(g/L)
5.16↑
3.25
3.32
2.91
3.54
3.22
部分凝血活酶时间(s)
32.4
33.65
33.3
39.5
31.9
30.7
部分凝血活酶比率
1.10
1.14
1.13
1.34
1.09
1.04
凝血酶时间(s)
19.8
22.3
22.1
22.0
20
4.27
尿常规
白细胞计数
/ul
/HPF
4602.8↑
827.8↑
1272.1↑
228.8↑
551.18↑
93.7↑
80.00↑
13.6↑
24.3
4.4
红细胞计数(/ul)
21.10↑
22.10↑
18.24↑
5831.76↑
20.00
细菌计数(个/ul)
11402.1↑
8977.5↑
108.88↑
0.74
4.3
肝功、肾功、离子相关指标
日期
5.3
谷草转氨酶(U/L)
38↓
42↑
17
22
8
9
10
白蛋白(g/L)
22.8↓
26.7↓
15.2↓
18.1↓
24.6↓
26.2↓
21.1↓
肌酐(umol/L)
163.2↑
91.8
125.9↑
130.2↑
99.8
90
钾(umol/L)
2.5
4.31
4.24
4.10
钠(umol/L)
142.2
138.0
135↓
138.7
132.9↓
135.0↓
钙(umol/L)
2.01↓
1.73↓
1.53↓
1.92↓
2.04↓
1.84↓
磷(umol/L)
0.51↓
0.84
0.73↓
0.66↓
0.60↓
DIC初筛
4.30
5.7
5.10
抗凝血酶(%)
64↓
65↓
56↓
43↓
75↓
D-二聚体(ng/ml)
1320↑
3305↑
2777↑
766↑
1393↑
1182↑
901↑
纤维蛋白原降解产物(mg/L)
17.5↑
20.1↑
12.6↑
3.7
34.7↑
5.5↑
6.6↑
主要药物使用记录
药物名称
5.8
5.12
5.22
抗感染
氟氯西林
美罗培南
万古霉素
利奈唑胺
莫西沙星
头孢哌酮舒巴坦
亚胺培南西司他丁
头孢米诺
化痰
氨溴索
抗病毒
喜炎平
改善微循环
肌氨肽苷
红花黄色素
抗凝药
低分子肝素钙
预防消化道溃疡
奥美拉唑
辅助药物
枸橼酸钾
转化糖
按需使用
复方氨基酸
人血白蛋白、血浆、血小板
退热药
赖氨匹林
复方氨林巴比妥
病程记录
2012-4-27(第一天)
发热伴寒战3天,体温最高40.4℃。
无咳嗽、咳痰。
查体:
中性粒细胞百分比95%↑,淋巴细胞百分比4%↓。
134mmol/L↓,钙:
2.00mmol/L↓。
处置:
氨溴索60mg+0.9%NS100ml
bid静点
喜炎平250mg+0.9%NS250ml
qd静点
肌氨肽苷20mg+0.9%NS100ml
氟氯西林2g+0.9%NS100ml
bid静点
2012-4-28(第二天)
发热、体温最高达37.8℃,无明显咳嗽、咳痰。
风湿三项测定:
CRP11.20mg/dl↑;
凝血功能:
纤维蛋白原测定5.16g/L↑;
尿常规:
潜血2+,白细胞3+,白细胞计数4602.8/ul↑,白细胞827.8/HPF↑,红细胞计数(RBC)21.10/ul↑,细菌计数(BACT)11402.1/ul,细菌2052.4/HP;
生化:
总蛋白55.3g/L↓,白蛋白22.8g/L↓,白球比值0.70↓,胆碱脂酶3026U/L↓。
肺部感染
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