“阿尔茨海默型痴呆的诊断美国国家老龄化研究所和阿尔茨海默病学会推荐标准”介绍_精品文档文档格式.doc

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这些标准能够可靠地诊断很可能AD，在十余项临床病理学研究中灵敏度达81%，特异度达70%。

这些标准已广泛用于临床试验和临床研究。

然而，经27年使用之后，这些标准有待更新。

因此国家老龄化研究所和阿尔茨海默病学会要求工作组承担修改1984版阿尔茨海默病（AD）诊断标准的任务。

AD病理生理发展的临床前期和轻度认知功能损害期（MCI）的临床特点在配套文件中也进行了描述。

当前对AD临床表现及生物学的认识有了长足的进步。

需要对最初标准中的以下方面进行修订：

（1）AD的组织病理学（或替代指标）可见于各种临床情况（包括认知正常、出现MCI以及出现痴呆者）。

因此，在本文中，使用AD病理生理过程一词涵盖从出现神经病理学底物至诊断AD神经病理学死亡之前的生物学变化，。

AD痴呆系指由AD病理生理过程所导致的临床综合征。

（2）在过去数十年中没有充分认识到缺乏在类似年龄人群中区分AD和其它痴呆的知识。

例如，现已对路易体痴呆、血管性痴呆、行为变异型额颞叶痴呆以及原发性进行性失语症的特点有了深入的了解。

（3）在决策时没有包括脑部核磁共振成像、正电子发射断层成像（PET）以及脑脊液（CSF）分析的结果（即后面所指生物标记物）。

运用生物标记物诊断AD和MCI尚需结合更为全面的方法。

（4）一般认为所有AD患者的原发性认知缺陷都表现为记忆损害。

但是经验显示AD的病生理过程中也有一些非记忆损伤表现，其中最为常见的是后部皮质萎缩综合征和非流畅性原发性进行性失语。

（5）缺少关于AD遗传学的信息。

有3个基因变异-淀粉样前体蛋白、早老素1和早老素2-导致早期起病的常染色体线性遗传AD。

（6）提出AD痴呆诊断的年龄界值。

通过过去数十年的工作发现年龄<

40岁的AD痴呆虽然很少见，但从病生理学上与老年患者没有区别。

年龄>

90岁的AD痴呆与较年轻患者的情况也相同，但临床病生理相关性较弱。

（7）“可疑”AD痴呆的极端特殊分类，包括现在诊断为“轻度认知损害（MCI）”的一组患者。

委员会重点关注AD痴呆的诊断标准，及继发于AD病生理改变的痴呆。

文中将首先回顾NINCDS-ADRDA标准，然后对其进行更新，并融入临床、影像学和实验室检查的现代新观念。

首先制订出

（1）全病因所致痴呆的标准，然后制订出

（2）AD所致痴呆的标准。

本文设定的目标是确保修订版标准有足够的灵活性，希望无论是缺乏神经心理学测试、先进的影像学和脑脊液检查等辅助检查手段的全科医生，还是利用上述工具进行研究或临床试验的专业研究者都可以使用该标准。

2.全病因所致痴呆的诊断标准：

核心临床标准

本章将概述适用于所有临床情况的核心临床标准。

鉴于导致痴呆的因素很多，首先概述全病因所致痴呆。

痴呆的诊断包括不同的严重程度，从最轻度到痴呆最严重阶段。

痴呆严重程度分期的方法学不在工作组职责范围内。

出现以下认知或行为（神经精神性）症状时即可诊断为痴呆：

（1）干扰进行工作或日常活动的能力；

及

（2）功能和执行力较以前水平有所下降；

（3）不能用谵妄或重要的精神病解释；

（4）合并①患者和知情人提供的病史；

和②通过临床精神状态检查或神经心理学检查进行客观的认知评价，来检查和诊断认知损害。

如果常规病史和临床精神状态检查不能提供足够的诊断依据，则进行神经心理学测试。

（5）认知或行为障碍,至少应包括以下其中两项：

a：

获取和记忆新信息的能力受损-症状包括：

重复提问或谈话、放错个人物品、忘记事件或约会、在熟悉的路上迷路。

b：

推理和处理复杂任务的能力受损、判断力差-对可能遇到的危险理解力差、不能理财、决策能力差、不能安排复杂的或有序的活动。

c：

视觉空间能力受损-症状包括：

不能识别面孔或常见物品，或即便视力良好也无法找出直接看到的物体、不能操作简单工具或正确穿衣。

d：

语言功能受损（说话、阅读、书写）-症状包括：

说话时难以想起常用词汇、犹豫；

语言、拼写和书写错误。

e：

人格、行为或举止改变-症状包括：

无典型特征的情绪波动，如激越、没有积极性、主动性、淡漠、缺乏动力、社交退缩、对从前活动的兴趣减弱、失去同情心、强迫或偏执行为、有悖社会的行为。

痴呆与MCI鉴别诊断的主要依据是工作或日常活动是否受到明显干扰。

应该由专业临床医生根据每名患者的具体情况和从患者以及从知情人处获得的关于患者日常事务的描述进行临床判断。

3.拟定的AD痴呆分类标准

以下术语用于对AD所致痴呆患者进行分类：

（1）很可能AD痴呆；

（2）可能AD痴呆,以及

（3）很可能或可能AD痴呆伴AD病理生理过程的证据。

前两类适用于所有临床情况。

第3类目前只适用于研究目的。

4.很可能AD痴呆：

4.1患者有以下情况即可诊断为很可能AD痴呆：

符合上述痴呆诊断标准，另外，具有以下特点：

（1）起病隐匿。

在数月至数年间逐渐起病，而非在数小时或数天内起病；

（2）报告或观察到认知变差的明确病史；

以及

（3）在以下几类病史或检查之一有初始和最重要的认识障碍：

①遗忘表现：

这是AD痴呆最常见的综合征性表现。

障碍包括学习和对近期所学信息的记忆受损。

如前所述，至少还应在其他一个认知领域有认知障碍的证据。

②非记忆损害表现：

●语言表现：

最重要的障碍是找词障碍，但还应存在其他认知领域障碍。

●视觉空间表现：

最重要的障碍是空间认知，包括物品失认症、面孔识别障碍、组合失认以及失读症。

但还应存在其他认知领域障碍。

●执行障碍：

最常见的障碍是推理、判断和解决问题能力障碍。

（4）如有以下证据则不能适用很可能AD痴呆的诊断：

（a）明显合并脑血管疾病，定义为在时间上卒中病史与认知障碍的起病或加重相吻合；

或存在多发或广泛梗死或重度脑白质高信号负荷；

或（b）除痴呆本身外有路易体痴呆的关键特征；

或（c）有行为变异型额颞叶痴呆的主要特征；

或（d）有语义变异型原发性进行性失语症或非流利/语法错乱变异型原发性进行性失语症的主要特征；

或（e）其他伴随、活动性神经疾病或非神经性合并症或使用对认知有明显影响的药物的证据。

备注：

所有符合1984版NINCDS-ADRDA“很可能AD”标准的患者也都将符合本文给出很可能AD痴呆的现行标准。

4.2确诊肯定性提高的很可能AD痴呆

（1）很可能AD痴呆伴逐渐衰退证据

对于符合很可能AD痴呆核心临床标准者，有认知衰退的证据可以更加确定疾病所代表的活动进行性病理过程，但并不能特异性地提高此为AD病生理过程的肯定性。

很可能AD痴呆伴逐渐衰退证据定义如下：

根据知情人提供的信息以及按照正式的神经心理学评价或标准精神状态检查进行认知测试，通过连续评价发现认知进行性衰退。

（2）致病性AD基因突变携带者的很可能AD痴呆

对于符合很可能AD痴呆核心临床标准者，如果存在致病性AD基因突变的证据（APP、PSEN1或PSEN2）就可以更加肯定疾病是由AD病理改变所致。

工作组指出如果载脂蛋白E基因ε4等位基因携带者的特异性不强，不属于此类范畴。

5.可能AD痴呆：

患者有以下情况可诊断为可能AD痴呆：

5.1非典型病程

非典型病程符合AD痴呆有关认知障碍性质的核心临床标准，但其中认知障碍为突然起病，或者没有认知进行性衰退的详细病史或客观证据。

或

5.2病因学混合表现

病因学的混合表现符合AD痴呆的所有核心临床标准，但有（a）合并脑血管疾病的证据，定义为在时间上卒中病史与认知障碍的起病或加重相吻合；

或（e）其他神经疾病或非神经性合并症或使用对认知有明显影响药物的证据。

所有符合1984版NINCDS-ADRDA“可疑AD”标准的患者也都将符合本文给出的可疑AD痴呆的现行标准。

6.很可能AD痴呆伴AD病生理过程的证据

在本系列文章的引言中总结了在诊断标准中纳入AD病生理过程的生物标记物的依据。

目前根据检测生物学可以将已有广泛研究的主要AD生物标记物分为2类。

脑内淀粉样β（Aβ）蛋白沉积的生物标记物为低CSFAβ42以及PET成像淀粉样改变阳性。

第2类是下游神经元变性或损伤的生物标记物。

这一类中有3种主要的生物标记物，即CSFtau，包括总tau和磷酸化tau（p-tau）升高；

PET成像发现颞顶叶皮质18氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取增加；

以及结构性磁共振成像发现颞叶中间、底部和侧面萎缩不成比例。

在本文中总tau和p-tau同等对待，但p-tau对AD的特异性比对其他痴呆疾病更强。

对于符合很可能AD痴呆核心临床标准的患者，存在生物标记物证据可以更加肯定临床痴呆综合征的基础是AD病理生理过程。

但是现阶段，我们不支持将AD生物标记物用于常规诊断目的。

对这一限制有以下几个原因：

（1）核心临床标准具有很好的诊断准确性，可用于多数患者；

（2）为确保生物标记物的诊断标准设计的合理性还需进行更多研究；

（3）各地生物标记物标准化不够；

（4）在社区医院生物标记物的获取受到不同程度的限制。

目前，使用生物标记物提高AD病理生理过程的确定性对以下3种情况可能会有所帮助：

临床试验、作为一种备选临床工具使用，以及在临床医生认为适当时使用。

生物标记物的结果可以分为3类：

肯定阳性、肯定阴性和无法确定。

我们认为生物标记物在AD病理生理过程中的应用应参考表1规定