新生儿凝血功能障碍PPT文档格式.pptx
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许多研究表明危重新生儿无论临床有无出血表现,多有不同程度的凝血功能变化,以APTT改变更明显。
虽然Fib异常发生率在不同疾病严重程度患儿均比正常新生儿高,但疾病严重程度与Fib无相关关系,近年研究发现,新生儿凝血!
纤溶活性较高,虽然相对于成人来说,儿童血栓形成的危险较小,但新生儿血栓形成的可能性却比成人大,血D2D水平是反映高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物。
有资料显示,正常新生儿超过参考值的已占70%,提示此参考值不适合新生儿,超过参考值并不一定是异常,可能是新生儿凝血特点之一。
其原因不明,是否与新生儿时期存在生理性红细胞过多破坏,释放组织因子,影响凝血、纤溶活性,还需进一步研究。
目前,对新生儿D2D正常值研究较少,国外资料发现,新生儿脐血D2D水平明显高于成人。
有文献报道,新生儿出生时,多种原因使凝血!
纤溶系统被激活,在生后12d内D2D持续于较高水平。
表1,2,3资料显示,极危重、危重病患儿APTT异常发生率明显增多,APTT平均水平极危重病患儿比正常新生儿明显延长;
PT水平极危重、危重病患儿均比正常新生儿明显延长,极危重比非危重病患儿也延长;
D2D水平极危重、危重病患儿均比正常新生儿高。
表正常新生儿与健康成人凝血功能比较1dn=521-7dn=368-15d健康成人PT14.8414.5212.7912.84(10.3818.68)(12.6417.04)(12.5413.07)APTT51.9150.9247.9930.50(40.2063.62)(37.8863.16)(25.6035.40)FIB2.372.412.622.98(1.643.10)(1.333.49)(2.563.40)D-2D()1.0250.5390.456(0.1801.126),表窒息新生儿,的变化组别()轻度窒息组1.436.0.560223.46重度窒息组3.001.1.50415288正常对照组1.0360.36822451,表3各组凝血功能指标的比较()组别例数PLTAPTTPTTTFibD-dimer危重组275820.364.923.221.813.725.917.11.30.63.21.9非危重组2817372.943.85.715.33.819.24.62.30.81.80.92值3.564.865.691.583.235.97P值0.050.050.01,这提示D2D、PT、APTT水平可反映疾病的严重程度。
因此建议,对临床上达不到DIC诊断标准的危重患儿,完全有必要给肝素抗凝治疗。
关于非危重病患儿D2D水平明显升高的意义尚不明确,可能与疾病因素使本来凝血纤溶活性就处于较高水平。
DIC前期(PreDIC,)识别的重要性,虽然根据发展过程分为高凝期!
低凝期和纤溶亢进期,但临床中难以截然分开。
国际血栓与止血学会专业委员会根据体内稳定调节功能紊乱情况。
将分为两类:
非显性凝血机制处于代偿状态的,即PreDIC;
显性凝血机制处于失代偿状态的,即临床典型。
从临床上看,有出血时比较容易考虑DIC,但DIC早期不一定有出血诊断不易确定,依据常规实验室诊断标准确诊DIC,病情已发展到中晚期。
因此,应重视对DIC前期(PreDIC,亦称DIC前状态)的认识。
危重状况下,PreDIC如何识别,临床上多以血小板数目作为早期监测项目,有研究尚观察到,20例危重儿血小板低于100109/L者3例,大多数患儿血小板值在正常范围,而此时已有凝血指标的变化,说明血小板在DIC早期诊断方面敏感性较其他指标均低。
新生儿病情进展迅速,当血小板数目发生明显改变的时候,出血症状往往很快发生。
DIC早期临床表现缺乏特异性,在有原发疾病的基础上,出现下列症状和体征,可能已经进入DIC:
1取血困难,一抽即凝,此种情况易被忽略。
2穿刺部位或注射部位出血,局部经冷敷或长时间压迫不易止血。
皮肤出血点、瘀点或瘀斑。
3消化道早期少量出血,常常是在胃肠减压时发现。
若前时期未能及时纠正,将迅速导致显性DIC。
4具有不易用原发病解释的微循环障碍(皮肤苍白!
湿冷及发绀等),不明原因的轻度或可逆性脏器功能障碍(肺、肾、脑等),皮肤黏膜栓塞等,5抗凝治疗有效。
采集血标本易凝,或PT缩短3s以上,APTT缩短5s以上,或者D-2D、PT、APTT水平升高,要考虑PreDIC。
PreDIC诊断标准中的实验室指标如血浆血小板活化分子标志物、凝血激活分子标志物、抗凝活性、血管内皮细胞分子标志物检测,如血浆蛋白C(PC)、总蛋白S(TPS)、抗凝血酶(AT-)、血管性假血友病因子(vWF)等很多医院尚未开展,尤其是基层医疗单位,以致早期诊断困难。
综上所述,危重新生儿存在凝血和纤溶的异常,存在着以高凝为主的早期DIC。
血管内皮损伤参与危重儿的病理生理过程,尤其酸中毒者表现更明显,且与严重程度相一致。
AT-、PC、TPS、vWF在发现高凝状态方面比血小板更敏感,临床应用有利于早期发现DIC,可为临床早期应用肝素提供理论依据。
治疗,儿科危重症中并发DIC的仍以感染性疾病占首位,在新生儿和婴幼儿中严重缺氧、代谢性酸中毒亦是引起DIC的常见原因。
DIC的治疗主要包括原发病的治疗,抗凝治疗、替代疗法以及生命支持(维持体液、循环血量的平衡,呼吸、心率、血压的稳定)治疗。
但其中最重要的是抗凝治疗。
原发病的治疗,针对病因治疗也很关键,新生儿容易发生休克,早期发现并积极抗休克是PreDIC的重要治疗措施,新生儿窒息和其他原因造成的低氧血症也是凝血、纤溶系统激活导致PreDIC的始动环节。
因此,要重视纠正低氧血症。
此外,要积极治疗严重感染及新生儿硬肿症等。
积极治疗激发因素有可能使的病理过程减轻或延缓,尤其对重症感染患儿,积极控制感染,纠正感染性休克,有可能使抗凝治疗取得效果。
其他综合治疗同时注意纠正酸中毒,维持机体水、电解质平衡、重要脏器功能不全的对症治疗等。
肝素的使用,肝素是经典的抗凝药物,其可阻断凝血过程中的多个环节。
肝素抗凝的机制包括:
肝素与AT-结合,增强AT-对丝氨酸蛋白酶的抑制作用;
刺激血管内皮细胞(VFC)释放组织因子通路抑制剂,抑制组织因子途径;
刺激VFC释放组织型纤溶酶原激活物,促进纤溶;
抑制TNF和组织因子(TF)的表达(危重患儿有多种因素导致炎症介质和细胞因子释放,如内毒素、TNF、IL等,在它们的作用下,内皮细胞及单核细胞可诱导表达,从而激活了凝血系统)目前肝素的使用有如下趋势:
(1)趋向早期应用:
早期以凝血过程为主,现公认高凝期应用肝素是治疗的最佳时期。
(2)趋向小剂量:
随着抗凝治疗研究的进展,20世纪90年代以来肝素用量减小,小剂量肝素应用的依据为肝素抗凝血酶AT-复合物最初的靶点在因子,抑制阶段比抑制凝血酶所需量小,且肝素在抗凝过程中不消耗,而AT-则消耗掉。
临床观察亦发现小剂量肝素皮下注射既可达到治疗目的,又避免了大剂量肝素引起出血和血小板减少的风险。
现多数学者提倡使用小剂量肝素,每次1015g/kg,每6小时1次;
有学者提出超微剂量1U/kg./h持续静脉泵入或每次510U/kg,皮下注射,每日2次。
(常规剂量60125U/kg/次静滴,必要时48h给药1次)。
袁壮对50余例危重症并发DIC予5U/kg/次,每日2次,取得安全有效结果。
42例超小剂量治疗,无1例因应用肝素而出血加重,特别适用于伴有明显出血倾向、低凝期甚至晚期DIC。
应用剂量方面仍有不同观点。
(3)趋向皮下注射:
注射后3060分钟药物浓度上升,2小时达高峰,可持续作用12小时。
优点是吸收缓慢而均匀,并能维持较低的有效浓度和较长的抗血栓作用。
一般不需要试验监测,安全性更好。
超小剂量皮下注射不引起AT-下降。
应保证有效血容量,纠正酸中毒,改善微循环,另外,皮下注射过程要防止药液外渗。
(4)趋向应用低分子肝素:
近来研究发现在一定范围内,肝素分子量越小其抗凝活性越低,而反映抗血栓的因子的活性越强。
低分子肝素分子量10000只能与AT-结合,不与凝血酶结合,生物利用度大,半衰期长,且有强的抗微血栓能力。
有实验证明低分子肝素与肝素相比,病死率无明显差别,但出血症状减少且更能改善器官功能。
(5)趋向个体化:
肝素不是对所有的有效,对已经形成的血栓无效,也不能终止的病理过程,因此应针对不同病因、不同疾病的不同时期采取不同的治疗方案。
使用肝素需监测的指标:
肝素有与AT-结合的特性,有学者提出在使用肝素治疗时,应当测定AT-的活性。
当AT-的活性60%时,肝素几乎不能发挥它的抗凝作用。
所以把AT-作为决定肝素是否见效的指标,把APTT作为调节肝素用量的指标。
AT-的使用目前用浓缩的AT-制剂治疗的临床对照研究大部分集中在脓毒症和脓毒性休克的患者,研究发现低水平的AT-与高死亡率相关,感染性休克的动物模型中应用AT-能显著抑制凝血系统的活化,降低DIC、MOF的发生率和死亡率。
但在临床使用AT-治疗脓毒症的研究中各家结果不尽相同。
总之,AT-在治疗上有应用前景,但应用时机、剂量、配合治疗等方面尚需进一步深入研究。
活化蛋白C、组织因子抑制因子、重组水蛭素,基因重组水蛭素是目前发现的最强的凝血酶抑制剂,有10多种变异体,但变异体仅!
和具有抗凝活性。
其能高效!
特异地与凝血酶结合,从而抑制凝血过程。
而且其作用不依赖AT-,抗原性弱,少有过敏反应,不与血小板结合,极少导致血小板减少,稳定性好,毒性低,且皮下注射生物利用度高。
蛋白酶抑制物可抑制凝血因子、,激肽释放酶及纤溶酶等,目前尚在动物试验阶段。
补充替代治疗,从理论上来说,晚期凝血因子和血小板的减少可增加患者出血的危险性,当血小板小于20109/L,或者有出血征象且血小板小于50109/L,纤维蛋白原小于100mg/L时,为输注相应血产品的指征;
或抗凝治疗有效及DIC发展停止后仍有持续出血者提示凝血因子减少,可输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆;
另外,在患者存
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- 新生儿 凝血 功能障碍