临床医学概要甲亢幻灯片优质PPT.ppt
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,甲状腺毒症的常见原因,Graves病,概述1.Graves病也称Basedow病、Parry病,简称GD,是自身免疫性甲状腺病(AITDautoimmunethyroiddisease)的一种临床表现;
2.甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群;
3.部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿;
4.少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病(EGO,euthyroidGravesophthalmopathy),一、病因与发病机制,1.遗传-有显著遗传倾向,与HLA有关2.自身免疫-有TSH受体抗体TRAb3.环境因素-精神刺激,细菌感染、性激素应激锂剂,1.遗传:
1).本病发生的家庭聚集性非常明显,同卵双胎如一方有GD,另一方可能性为50%,异卵双胎为30%。
2).本病人发生与HLA显著相关,百种人与HLA-DR3相关,中国人与HCA-B46相关等。
2.自身免疫:
1)TRAb:
作用于TSH受体,具有类似TSH样的作用,被认为是引起GD的主要原因。
3.环境因素,1).精神刺激可使血中肾上腺质激素水平急剧升高,从而改变抑制或辅助T淋巴细胞功能,增强免疫反应GD。
2).颈部放射性照射可改变甲状腺抗原或它们的表达而诱发GD。
3.性激素、应激、锂剂4)细菌感染.Yersinia(耶尔森菌)感染的小肠结肠炎,由于该菌体与TSH受体有类似抗原性,故感染后产生抗体GD。
二、病理,1.甲状腺肿大2.浸润性突眼3.胫前粘液性水肿,三、临床表现,
(一)甲状腺毒症表现1.高代谢综合征:
怕热、多汗、多食易饥消瘦2.精神神经系统:
易激动,神经过敏、多言好动3.心血管系统:
心悸,心动过速、周围血管征、房颤、4.消化系统:
稀便,排便次数增多。
伴肝大、黄疸。
5.肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪(TPP):
TPP在2040岁亚洲男性好发,发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等,病变主要累及下肢,有低钾血症,TPP病程呈自限性,甲亢控制后可以治愈,少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。
6.造血系统:
血细胞减少,白细胞、血小板减少,WBC;
淋巴单核比例增加。
7.生殖系统:
性腺功能减退,女月经减少或闭经,,
(二)甲状腺肿大弥漫性、对称性震颤,血管杂音,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,(三)眼征单纯性突眼
(1)甲亢患者单纯性突眼,同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼
(2),甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,球结膜充血水肿,角膜溃疡、失明,浸润性突眼
(1),眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,浸润性突眼
(2),临床表现,(三)眼症(25-50%,特异:
突眼)1.良性突眼:
突眼度18mm瞬目减少(Stellwag)上睑挛缩、睑裂增宽睑迟落(vonGraefe)上视,额纹不能皱起(Joffroy)辐辏不良(Mobius)2.恶性突眼:
少见,约占5%。
畏光,复视。
Graves病有指端皮下组织增厚,还可有手指骨膜增生,杵状指,重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,(四)特殊的临床表现和类型,1.甲状腺危象(thyroidcrisis)1).甲状腺毒症急性加重的综合征2).机制与甲状腺激素水平升高3).常见于重症患者,治疗或未治疗不充分患者4).有诱因5).临床表现重,可危及生命。
6).需积极抢救。
29,甲亢危象,主要诱因:
精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分原有症状加重,伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐发热可达40C或更高,心率常在160次/分以上,大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷死亡原因:
高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱,2.甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxicheartdisease),1.年青甲亢患者2.心动过速和心脏排出量增加3.非心脏泵功能衰竭4.甲亢控制,心功能恢复,1.老年甲亢患者2.诱发和加重缺血性心脏病3.心脏泵功能衰竭4.心房纤颤,3.淡漠型甲状腺功能亢进症4.三碘甲状腺原氨酸(T3)型甲亢和甲状腺素(T4)型甲状腺功能亢进症5.亚临床型甲状腺功能亢进症6.妊娠期甲状腺功能亢进症7.胫前粘液性水肿皮肤增厚变粗,呈树皮状。
8.Graves眼病,重庆医科大学附属永川医院YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,32,3.淡漠型甲亢,见于老年。
起病隐袭,症状不典型,眼征、甲状腺肿及高代谢症群均不明显。
主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症状重,恶病质,有腹泻、厌食等消化系症状,有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤,长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。
4.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema),
(1)为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现
(2)皮肤增厚、粗,结节。
汗毛增生,皮损融合,似橡皮腿,其他表现,胫前黏液性水肿,胫前黏液性水肿
(1),胫前黏液性水肿
(2),胫前黏液性水肿(3),三实验室及其他检查,
(一)甲状腺激素测定
(二)甲状腺自身抗体测定(三)甲状腺的影像学检查,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:
thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:
thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素:
刺激:
抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,血清总T4(TT4)和总T3(TT3),T4来源:
全部由甲状腺分泌而来结合:
约60%与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合,30%与甲状腺激素转运蛋白(TBPA)结合,约10%与白蛋白结合,仅0.03%-0.04%为游离状态。
T3来源:
15%-20%由甲状腺分泌而来结合:
80%以上是在外周组织中通过T4脱碘而成,血清中99.5%T3与TBG结合,T3不与TBPA结合,TT4和TT3检测的临床意义,甲亢甲减缺碘性甲状腺肿计算T3/T4比值与FT4和FT3相比,TT4和TT3检测仍有其不可替代的优点:
1.非常稳定和灵敏2.如果TBG保持相对稳定的情况下,TT4更能代表甲状腺功能,特别是在发现妊娠时的低甲状腺素血症,影响TT4和TT3的测定结果的非甲状腺因素,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高,但对TT3的影响小于对TT4的影响有些药物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低,但对TT3的影响小于对TT4的影响全身性疾病或慢性病变常导致TT3下降T4抵抗综合征时TT4升高,血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3),1.血清中游离的甲状腺激素极微,仅占总量的1/2000左右2.游离的激素才具有生物活性,且不受TBG等蛋白含量的影响,因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态3.目前常用的检测方法有RIA、ICAM等,但尚不精确,影响FT4测定的因素,1.血清TBG明显异常者,家族性异常白蛋白血症者2.内源性T4抗体、或体内存在抗鼠抗体3.非甲状腺疾病如肾功衰竭等4.接受肝素治疗的患者,呈现高的FT4水平,但TT4并不升高,3.促甲状腺激素(TSH),目前最敏感、最常用和最具临床意义的检测项目,TSH检测方法的演变和发展按TSH检测灵敏度的差异,分为4代:
检测敏感TSH的临床意义,超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标1.诊断甲亢和原发甲减患者,只有TSH异常时才进一步检测T4和T32.发现亚临床疾病,特别是亚临床甲亢3.低于0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低TSH血症,但不能绝对区分,4.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标5.甲状腺结节的患者需要T4减小结节的生长,往往需用稍大量的T4将TSH抑制到0.1-0.3mU/L;
甲状腺癌的患者在术后为抑制肿瘤的生长需用更大量的T4将TSH抑制到更低水平6.甲状腺疾病的筛查,包括新生儿先天性甲减的筛查,影响TSH水平的因素,生理情况下循环TSH的分泌:
1.脉冲式的分泌:
每1-2小时有脉冲分泌,脉冲分泌在禁食、疾病、术后减低;
2.昼夜周期节律:
夜间入睡后有分泌高峰,1.受TRH的刺激和甲状腺激素的反馈抑制2.糖皮质激素能短暂地抑制TRH刺激下的TSH释放3.生长抑素抑制TRH的分泌4.疾病状态下可引起TSH降低,但严重疾病的恢复期可有TSH水平升高5.碘过量和碘缺乏均可影响甲状腺素的合成和分泌,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率:
试验当日空腹以及口服131INal74185kBq(25uCi)后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比(吸碘率)。
甲状腺吸131I率:
正常值为3小时5%25%,24小时为2045,高峰在24小时出现。
甲亢患者各时相值均大于正常上限,摄131速度加快,部分患者高峰可前移至3小时。
此方法诊断甲亢的符合率可达90,但没有观察疗效的意义。
血清甲状腺自身抗体,Graves病(GD)和自身免疫甲状腺炎(AIT)中存在多种体液免疫和细胞免疫异常甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志作为自身抗原的甲状腺组织成分:
TSH受体(TSHR)甲状腺过氧化物酶(TPO)甲状腺球蛋白(Tg)钠碘协同转运体(NIS),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体及重要诊断指标TgAb是一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型抗体为主,也有IgA和IgM型抗体TPOAb也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型为主,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的临床意义,1.AIT患者:
TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体,在AIT中阳性率几乎达100%2.亚临床型甲减患者:
若TPOAb和/或TgAb阳性也提示为自身免疫病因3.GD患者:
约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb4.部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者:
常可有两抗体阳性5.甲状腺癌患者的TgAb和TPOAb的阳性率也高于正常人群6.正常人群:
阳性率达5%-10%,女性显著高于男性,老年人阳性率显著增加。
在这部分人群中,TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大7.妊娠妇女:
TPOAb和/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下,而产后又反跳性升高,妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎。
TSH受体抗体(TRAb),TRAb分为三种类型:
1.TSH受体刺激性抗
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