太和县人民医院临床医技质量评价标准版Word文档下载推荐.docx
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查科务会记录
查院部中层干部会和全院职工大会点名记录
遵守院、科周会等各种会议制度,并有记录可查,缺一次会议记录扣1分。
科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分,员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。
3、有明确的岗位职责,科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。
随机抽查与定
期检查相结合
一人不熟悉岗位职责扣1分。
4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署,按时完成医院布置的各项行政任务,做到令行禁止,重大问题有请示报告。
向科室领职工询问
向有关部门了解
一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;
无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;
有会不行,有禁不止扣1分;
情节严重者另行处理;
重大问题不及时请示汇报扣2分。
院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。
5、科室内外团结协作,关系融洽,协作良好,团队意识强,严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。
现场考察
平时抽查
不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律,每经处理1次扣1分。
2、医疗工作量(20分)
考评内容
1、门诊量
5
门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值
低于日门诊量平均值1%扣0.25分,不足1%的按比例扣分
经管办
2、出院病人数
7
以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标
每减少1%扣0.25分
3、床位使用率
8
床位使用率达到科室床位的90%
每低于1%扣0.5分
3、医疗质量(20分)
项目
基本要求
得分
一、科室管理
(2)
0.5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进
1.5
2、每月召开一次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理、有记录并及时上报
二、医疗规范(4)
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”,能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作
2、有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
3、有合理使用血液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
4、有合理使用激素规范,有合理使用激素的督查记录及处理措施
5、首次病程记录在患者入院8小时内完成,入院记录24小时内完成;
甲级病历率达≥90%,无丙级病历;
输血病历书写质量符合规定;
出院病历3天内及时归档;
病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
三、医疗安全(3)
1、熟悉《医疗事故处理条例》内容要求及不良事件上报要求,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故立即报告医务科,并登记、讨论
2、疑难危重患者执行会诊制度、讨论制度,并记录
0.25
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性
4、科室应加强对危重患者的管理及观察,进行全科讨论,并实行危重病人日报制
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
6、履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级医师应熟悉目录内容
7、杜绝无资质人员单独执业,杜绝无资质人员记录无指导老师签字
四、单病种质量控制
(2)
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种,重点考核:
1、诊断与鉴别诊断,入院诊断与出院诊断相符合,有鉴别诊断内容,确定诊断者为主治医师及以上人员
2、治疗方案的正确性,诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;
疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以上人员制定;
诊疗方案中有避免并发症的内容;
病程记录中有诊疗方案及实施的内容;
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
3、检查与处理的适宜性(适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等);
医技科室检查项目(CT、MRI、彩超等)与诊治工作要相关;
有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜
4、用药的合理性与安全性,处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础,应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等),抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法,避免同种重复用药,对易发生不良反应的药物,在使用前要向患者进行交待,并将相关内容记录在病历中,如发生不良反应要按制度规定及时上报
5、处理急危重患者的应急反应能力,制定“科室处理急危重症患者的应急预案”,对预案内容进行模拟训练,要求熟练掌握、反应迅速;
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
6、疗效与转归,有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率),有与院外先进水平比较的诊治项目
五、医疗核心制度(4)
1、三级查房制度:
严格落实查房制度,保证查房次数,查房前做好各项准备,查房前做好各项准备,查房时按查房规范进行,结合国内外进展,重点解决诊疗中的疑难问题,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合,注意查房礼仪,不在患者面前随意谈论其病情,以保护医密
2、首诊负责制度:
落实“首诊医师负责制”原则,按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者,首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者
3、死亡病例讨论制度:
应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师及以上人员主持,并记录与病历中
4、疑难危重病例会诊讨论制度:
由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中,会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外),在24h内完成
5、晨会与值班交接班制度:
医师要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向,科室要建立医院交接班记录本,每班有记录,危重患者要书面及床头双交接班
六、围手术期管理制度(3)
科室应制定常规手术(独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术)治疗目录,以规范医师的诊疗行为,加强围手术期关键环节的管理,每个患者的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案。
1、术前讨论制度:
大中型手术要进行术前讨论,并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容,重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)手术的适应证、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则:
重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科
2、手术签字知情同意书制度:
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字。
新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字,术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字,签订手术麻醉同意书,对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明,应使用能够理解的语言,对患者和家属提出的问题要予以解答
3、手术医师分级管理制度:
科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围,明确各级医师手术权限,特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准,中等手术由主治医师批准签发手术通知单,新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
4、术中管理制度:
科室要制定常规手术操作规范,术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行,落实术中查对制度,遇事要沉着、冷静。
凡手术标本都应实施病理诊断,对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断
5、术后管理制度:
术后要加强患者全身情况观察,对并发症要进行早期预防,做到早期发现、及时处理
6、手术室出入基本标准与程序,落实病房与手术室之间检查与交接制度
七、继续医学教育、
培训、教学管理
(2)
积极参加继续医学教育参学率80%
科室每月组织1次业务学习,每半年医院组织1次三基三严考核,合格率100%(含补考);
科室成立由科主任担任组长的领导小组,制定培训计划,建立平时培训考核登记本。
科室每月组织1次教学查房,制定教学计划,建立登记本。
实习及进修生的工作不得超出其职责范围,更不能代师职责。
4、护理质量(20分)
考核科室
1、优质护理、护理质量管理
1分
各病区有护理工作计划及优质护理服务计划,有适合本科室的优质护理工作制度,有月重点及小
结,有年终总结。
无计划、无制度各扣0.25分,无工作总
结及重点各扣0.25分。
护
理
部
2分
要求基础护理合格率≥90%;
危重病人合格率90%;
护理文书合格率90%;
护理技术操作合格率100%;
急救物品完好率100%;
消毒灭菌100%;
一次性物品用后毁形率100%;
年褥疮发生率为0(特殊情况除外)。
有健康教育计划并实施。
一项不达标扣0.2分
危重病人抢救及时,加强新仪器操作,保障病人
安全的护理措施到位。
危重病人抢救不及时扣0.5分;
不会操作新仪器扣0.2分;
护理措施不到位扣0.3
分。
有差错事故防范措施,对发生差错事故及时上
报。
无防范措施扣0.5分;
不及时上报扣0.5
对护理部检查护理质量及优质护理内容存在的
问题进行分析总结并有改进措施。
无分析总结扣0.5分;
无改进措施扣0.5
2、人力资源管理
科学排班,持证上岗。
科室排班不合理扣0.5分;
无证上岗扣0.5
3.5分
科室定期召开护理人员会议,有记录,鼓励护士学习,有培训计划,每月组织业务学习,护理查房,定期召开工休座谈会并有记录,有改进措施及效果评价,有护士绩效考核,按情况给予奖惩。
无会议及记录扣0.5分;
无培训计划扣0.5分;
无业务学习,护理查房扣1分;
无工休座谈会记录,无改进措施及评价扣1分;
无绩效考核或未按情况给予奖惩扣1分。
三、护士长手册
护士长手册按时完成,各种资料按时整理完成,
及时归档
护士长手册未按时完成扣0.5分;
资料未
按时归档扣0.5分。
护理部
四、教学科研
1.5分
合理安排科室带教工作
无带教计划扣0.5分;
带教不合理扣1分。
五、安全管理
3分
保证病人安全,防止发生坠床、烫伤、
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