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急性肺炎:
病程在1个月以内,迁延性肺炎:
病程1个月3个月为,慢性肺炎:
病程超过3个月者为4、病情分类:
按病情分为轻症和重症。
轻症:
以呼吸道症状为主,无全身中毒症状。
重症:
除呼吸系统症状较重外,还累及其他系统并且全身中毒症状重。
分类
(2),5、临床表现典型与否分类:
a、典型性肺炎:
包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌等细菌性肺炎b、非典型肺炎:
包括支原体、衣原体、军团菌、病毒性等(新型冠状病毒属于特殊类型)禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。
新生儿肺炎。
6、发生肺炎的地区性分类:
a、社区获得性肺炎b、院内获得性肺炎,分类(3),支气管肺炎(bronchopneumonia),支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,是小儿时期最常见的肺炎。
2岁以内儿童多发。
一年四季均可发病。
病因发达国家中以病毒感染为主发展中国家则以细菌为主。
肺炎链球菌为主。
肺炎链球菌,人支原体,病毒,病理主要是肺组织的充血、水肿、炎性浸润、肺泡内充满分泌物,呈点片状的炎症病灶。
细菌性肺炎以肺实质炎症为主。
病毒性肺炎以间质炎症为主。
当支气管、毛细支气管炎症时,可引起阻塞、肺不张、肺气肿。
病理生理(见下图表),肺炎病理、生理示意图,病原体(细菌、病毒)上呼吸道炎症支气管炎肺炎毒素支气管粘膜水肿、管腔狭窄肺泡壁充血、水肿、渗出通气障碍换气障碍毒血症缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒心肌营养不良肺动脉高压(周围性)肠道出血微循环障碍(代谢性、肺循环阻力升高呼吸衰竭粘膜糜烂、休克呼吸性(中枢性)上皮脱落DIC或混合型)低钠血症中毒性肠麻痹颅内压升高(间质性脑水肿)右心负荷升高脑水肿(细胞性脑水肿)心力衰竭中毒性脑病中毒性心肌炎,临床表现
(1)1、主要症状:
发热:
多为不规则发热,新生儿、重度营养不良儿可不发热或者体温不升。
咳嗽:
较频繁,在早期表现为刺激性干咳,恢复期咳嗽有痰。
新生儿、12月小婴儿(可无咳嗽),而表现为口吐白沫。
气促:
多在发热、咳嗽后出现。
全身症状:
精神不振,食欲减退,烦躁不安,轻度腹泻、呕吐。
2、体征:
a、呼吸增快:
40-80次/分,可见鼻翼煽动、三凹征b、发绀:
口周鼻唇沟和指趾端发绀c、肺部罗音:
早期呼吸音增粗或降低,以后可闻及固定的中、细湿罗音,病灶融合可出现实变体征。
临床表现
(2),3、重症肺炎表现:
除出现呼吸道症状外,还累及循环、神经、消化系统而出现相应的临床表现,临床表现(3),
(1)、循环系统1)心肌炎:
面色苍白、多汗、心动过速、心音低钝,奔马律,心电图提示:
ST段下移和T波低平或倒置。
当出现心率加快、呼吸加快、呼吸困难、烦躁不安、肝大,此时应与心力衰竭相鉴别。
临床表现重症肺炎,2)心力衰竭a.呼吸突然加快,大于60次/分;
b.心率增快:
婴儿大于180次/分,幼儿大于160次/分;
(应除外发热、哭吵、缺氧所致的心率加快,体温每升高1度,心率可增快15次/分。
)c.突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍灰,指(趾)甲血管充盈时间延长大于3秒。
d.心音低钝,呈奔马律,颈静脉怒张。
e.肝脏迅速增大,短时间内增大1.5cm以上,或肝大3cm以上。
f.尿少或无尿,颜面眼睑或双下肢水肿。
具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰。
临床表现重症肺炎,
(2)、神经系统:
中毒性脑病:
a.烦躁、嗜睡、凝视。
b.球结膜水肿,前囟隆起。
c.昏睡、昏迷、惊厥。
d.瞳孔对光反射迟钝或消失。
e.呼吸不规则,呼吸心跳离解(有心跳无呼吸)。
f.脑膜刺激征阳性,脑脊液检查压力增高,余正常。
a,b提示脑水肿,伴其他1项以上者确诊脑水肿。
临床表现重症肺炎,(3)、消化系统:
食欲不振,恶心,呕吐,腹泻,严重时出现中毒性肠麻痹、消化道出血(4)、DIC:
可表现为血压下降,四肢冰凉,脉速而弱,皮肤、粘膜及胃肠道出血。
临床表现重症肺炎,(5)、抗利尿激素异常分泌(SIADH)a.血钠130mmol/L,渗透压小于275mmol/L。
b.肾排钠增加大于20mmol/L。
c.临床上无血容量不足,皮肤弹性正常。
d.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。
e.肾功能正常。
f.肾上腺皮质功能正常。
g.ADH增高。
临床表现重症肺炎,并发症,肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突然加重,体温持续不退或退而复升,全身中毒情况加重,应想到并发症(如:
肺大疱、脓气胸、脓胸)的可能。
常见于金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌感染.,1、外周血检查白细胞检查:
细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高,核左移、中毒颗粒。
病毒感染时白细胞正常或偏低,并见异型淋巴细胞。
C反应蛋白(CRP)细菌感染时,浓度升高大于10,有诊断意义。
辅助检查
(1),辅助检查
(2)2、病原学检查:
细菌培养和涂片:
气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液、血液等,同时做敏感试验。
病毒学检查:
a病毒分离和血清学试验:
只能做回顾性诊断,不能早期诊断。
b快速诊断:
各种特异性抗体、抗原的检测可早期快速地得到相应的致病的抗原及抗体,对早期诊断价值大。
其他病原菌检查:
a、肺炎支原体:
冷凝集试验1:
64有诊断价值;
MP分离培养;
MP-IgG、IgM的检测对诊断有诊断价值。
b、衣原体:
CT、CP的抗体检测。
3、X线检查:
早期肺纹理增粗,继而出现小片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈区为多,可融合成大片,可伴肺不张和肺气肿,可见脓气胸,肺大疱。
辅助检查(3),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大疱示意图,分三步:
1、判断是否肺炎:
临床典型的表现:
发热、咳嗽、气促、呼吸困难,肺部听诊有较固定的中细湿啰音或X线有肺炎改变即可作出诊断。
但新生儿、小婴儿肺炎仅表现为气促、发绀、鼻扇、三凹征、口吐泡沫呛奶,可无发热,无咳嗽,肺部湿啰音不明显。
2、判断病情轻重:
除呼吸系统外的其他系统受累,或有无并发症。
3、病原学检查:
作病原学的检查,以便指导治疗。
诊断,鉴别诊断
(1)1、急性支气管炎:
可闻及痰鸣音和或不固定的干鸣音、粗中湿啰音,当难与肺炎相鉴别时,按肺炎治疗。
2、支气管异物:
可根据异物吸入史、突发性呛咳,见吸入性凹陷,胸片见有肺气肿或肺不张作出鉴别,鉴别诊断
(2),3、支气管哮喘:
过敏体质,阵发性咳喘、双肺满布哮鸣音,咳嗽变异性哮喘,(表现为持续性的咳嗽,无明显喘息发作,舒张实验有效。
)4、肺结核:
肺部啰音常不明显,可根据结合接触史、结核菌素试验、结核中毒症状,血清结核抗体(大于100),X线胸片加以鉴别,病灶为上肺。
治疗
(1)原则:
积极控制感染,改善通气功能,对症治疗,防治并发症等综合性治疗措施。
1、一般治疗及护理:
空气流通,呼吸道畅通,变换体位拍背,饮食以清淡应少量多餐,静脉内营养,纠正水盐电解质紊乱。
防止交叉感染。
2、抗感染治疗
(1)抗生素治疗:
a、使用原则:
在用药前作培养和药物敏感试验;
选用在肺组织中浓度较高的药物;
重者患儿宜静脉联合用药。
早期用药,联合用药,足量,足疗程。
b、用药时间:
用药至体温正常后的5-7天,症状体征、基本消失后3天,支原体至少用药2-3周,葡萄球菌用至体温正常后2-3周,总疗程6周。
治疗
(2),c、应按不同病原体而选择用药:
肺炎链球菌首选青霉素或者阿莫西林,过敏者选用红霉素;
金葡菌首选苯唑青霉素或氯唑青霉素,耐药者选用万古或联用利福平;
流感嗜血杆菌:
首选阿莫西林加克拉维酸钾(或舒巴坦);
大肠杆菌和肺炎杆菌:
首选头孢曲松或头孢噻肟;
支原体和衣原体首选大环内酯类如红霉素、罗红及阿奇霉素。
卡他莫拉菌首选,阿莫西林加克拉维酸,治疗
(2),
(2)、抗病毒治疗利巴韦林(病毒唑):
1015mg/kg/日。
a-干扰素:
50-100万u/日肌注或雾化吸入,疗程5-7天.,治疗(3),3、对症治疗:
(1)、氧疗:
鼻前庭给氧,浓度约40%;
面罩吸氧为5060%。
(2)、气道管理:
保持呼吸道通畅,祛痰剂、雾化吸入、支气管解痉剂的应用呼衰时气管插管,机械通气。
治疗(4),(3)、腹胀的治疗:
(1)如为低钾所致者,应及时补钾
(2)如系中毒性肠麻痹:
禁食减压近年来主张用酚妥拉明,0.3-0.5mg/kg/次,加入糖水2030ml中滴入。
(4)、其它:
降温、镇静。
治疗(5),4、糖皮质激素的应用:
用药指针:
全身中毒症状明显;
严重的喘憋或呼吸衰竭;
出现中毒性脑病或脑水肿;
合并感染性休克;
胸膜有渗出。
地塞米松0.1-0.3mg/kg/日,疗程3-5天。
治疗(6),5.并存症及并发症的治疗:
(1)、心力衰竭的治疗原则镇静、吸氧、强心、利尿及血管活性药物。
1).一般治疗:
a卧床休息:
半卧位,吸氧适当应用镇静剂;
b饮食:
宜清淡易消化。
水肿和呼吸困难者应限制钠的摄入,控制在0.51.0g以内。
治疗(7),2)洋地黄类药物的应用:
能增强心肌的收缩力,减慢心率,增加心搏出量,改善体、肺循环。
患肺炎伴心衰多为急性充血性心衰,故选用快速洋地黄化的药物。
毛花苷丙(西地兰)其洋地黄化总量为:
小于2岁:
0.030.04mg/kg,大于2岁0.020.03mg/kg,首次给总量的1/2,余下量分2次,每隔46小时给药1次,多在812小时内达到洋地黄化。
洋地黄应注意其副作用。
3)利尿剂的应用:
利尿剂为心衰治疗的一项重要措施。
常用速尿(呋噻米)1mg/kg.次。
治疗(8),4)其他药物的应用(血管活性药物):
a多巴胺:
伴有血压降低时可用,以510g/kg/min的滴速,可直接兴奋心脏受体,增强心肌收缩力,增加心排出量,血压升高。
b酚妥拉明:
为受体阻滞剂,扩张血管药,减轻心脏后负荷,剂量为0.51mg/kg/次,以糖水稀释后静滴。
最大量小于10mg/次.,治疗(9),
(2).中毒性脑病、脑水肿、颅内高压治疗:
原则脱水、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素的应用、促进脑细胞恢复.1).脱水疗法:
甘露醇0.25-0.51.0g/kg/次,q6h2).改善通气3).扩血管药物:
a.酚妥拉明,0.5-1.0mg/kg/次,q2-6hb.654-2,1-2mg/kg/次,q2-4h4).止痉:
地西泮(安定),0.2-0.3mg/kg/次,q1-2h5).糖皮质激素:
地塞米松,0.25mg/kg/次,q6h,2-3天减量停药.6).促进脑细胞功能恢复药物:
ATP、胞二磷胆碱、维生素B1、B6,治疗(10),(3).SIADH(抗利尿激素分泌失调综合征)的治疗原则限制水的入量,补充高渗盐水.a.血钠为120-130mmol/L,限制水的入量.b.血钠低于120mmol/L,有低钠血症,3%Nacl12ml/kg,提高血钠10mmol/L,先补1/2量,在2-4小时静滴.(4).并发症的处理脓胸,脓气胸穿刺引流.(5).并存症处理
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