二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录文档格式.doc
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1.xxx任职红头文件及人事部的2017职称通知
2.2016、2017院感委员会,2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录
3.医院感染管理兼职人员名单
4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度,医院感染管理职责等
5.2016医院工作报告,2017医院工作要点
6.2016、2017年工作计划,2015、2016工作总结、
7、医院感染管理5年规划
8、医院感染管理组织体系
【B】符合“C”,并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。
1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录
2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录
3、医疗废物管理会议记录
4、手术部位感染分析改进会议记录
5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料
6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录
5、院感科对各科室考核绩效
6、院领导提问院感科科长职责简报
7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”,并
1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求,由院长/或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单
4.19.1.2
有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。
1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分,《医院感染管理制度、法律法规基本知识》
2、专、兼职人员熟知职责
1.职能(医务处、护理部等)部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理通讯》
2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分
(科室提供)
3、多重耐药菌督察记录
4、2016、2017工作计划、工作总结。
5、科室质量改进由科室提供
7、提问各科室兼职人员职责汇总
持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。
1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进
3、供应室改建总结
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
1、材料目录:
1.2016、2017培训计划
2.2016、2017培训课件、签名及考核原始试卷
3、医院感染知识考核成绩
除达到“C”要求外,还应
1.落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
材料目录:
1、医院感染培训管理考核标准
2.院感科绩效考核方案
除达到“B”要求外,还应
对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
2落实e
3手卫生检查反馈与改进
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测、全院综合性监测。
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查,调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
1.院感科工作人员基本信息表。
2、医院感染监测规范
3、检测设施与微生物室共用
4、2016、2017监测计划及监测目录清单
5、医院感染监测小组职责、组织、成员
6、2016、2017年现患率调查方法及调查总结
7、2017年细菌耐药监测方法、分析、反馈(每季)
8、科室监测记录由科室提供
9、手术部位、ICU目标监测方法
10、室内质控由微生物室提供
1.有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。
2.职能(医务处、护理部等)部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改。
1、2016、2017环境监测反馈、病例监测反馈(2016.2017年《医疗质量管理通信》)
2、2017年A、B液透析液超标分析、改进
3、2016年无菌物品监测超标分析、改进
4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进
5、2016.2017.ICU目标监测分析、措施改进
6、手术部位感染分析、改进
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果。
1、院感软件正在调试阶段
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
(★重点)
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量,切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;
呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;
尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。
1、2015、2017年监测计划及目录清单。
2、重点科室风险评估
3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施
4、手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率(2016、2017年)
5、Ⅰ类切口感染率(2016年)
6、目标性监测(手术切口、ICU等)汇总及原始资料
7、2016年感染病例汇总
8、2017年每月感染病例汇总
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。
2.职能(医务处、护理部等)部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。
1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供(科室医院感染管理手册)
2、2016、2017病例监测反馈
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。
1、ICU目标性监测总结
2、2017.血透B液检测超标,原因分析、改进措施及效果评价。
3、手术部位目标监测总结
4.19.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道,使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%
1、医院感染暴发应急预案报告、处置
2、获得医院感染信息渠道(《医院质量管理通讯》、院内网)
3、医院感染应急预案演练脚本
4、山东省医院感染暴发报告处置流程
5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进措施,相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
1.2017应急演练预案
2.2017应急演练方案
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。
1、2017医院感染应急演练总结
2、演练简报
4.19.4.1
执行手卫生规范,实施依从性监管。
(与3.4.1-2标准要求相同)
1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
1、医务人员手卫生规范
2、医务人员手卫生基本原则
3、医务人员手卫生制度
3、医务人员洗手标准操作规程及图示
4、医务人员卫生手消毒标准操作规程
5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示
6、我院手卫生设施汇总
7、改建手卫生设施的申请
8、2017年全院工作人员手卫生知识及“七步洗手法”培训
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,有整改措施。
1、2017手卫生知识检查汇总
2、2017年手卫生依从性调查原始材料
3、手卫生操作考核原始试卷
4、手卫生质量评价实施方案
医务人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率≥95%。
1、2017手卫生依从性调查结果逐渐提高,普通科室>80%,重点科室>95%。
2、七步洗手法考核准确率100%
4.19.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。
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