請書_Application for refund_S1040Word文档下载推荐.docx

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フリガナ/Katakana

合格者本人氏名/Applicant'

s　Name

GU,Zicheng　　/Signature

現住所/Address

〒

　　　　　　　　　　　　℡　　　‐　　　‐

保証人氏名/Guarantor'

sName

入学辞退箇所/Course

日本語教育プログラム/JapaneseLanguageProgram

入試の種類　　　　/Typeofthescreening

（該当するものを○で囲んでください）

一般・センター利用・自己推薦・ＡＯ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

受験番号/ApplicantNo.

S

1

4

振込日（受付箇所記入）/Officeuseonly

※振込領収書にて確認

返還金額

/Amountoftherefund

489200円

２０１９年12月16日　　

（OnlyfortheapplicantwhowillreceivetherefundinJapan）

振込先金融機関

口座番号

ｶﾀｶﾅ

ｷﾞﾝｺｳ

ﾎﾝﾃﾝ

ｼﾃﾝ

口座名義

預金

種別

住所

普通

・

当座

℡

（振込先金融機関、口座名義はｶﾀｶﾅでご記入ください。

また、口座名義は本人または保証人に限ります）

箇所受付印

OfficeUse

入学センター確認印

Officeuse

（早稲田大学）