医学统计学meta分析-1优质PPT.pptx
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20%有效,疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:
OxfordUniversityPress,1989,1992年,在英国伦敦成立了“Cochrane中心”,旨在广泛收集临床随机对照试验的研究结果,在严格的质量评价的基础上进行系统评价(systematicreview)以及荟萃分析(meta-analysis),将有价值的研究结果推荐给临床医生,以帮助实践循证医学1993年,成立世界范围的Cochrane协作网目前全世界已成立了15个Cochrane中心1998年在成都华西医科大学成立中国Cochrane中心,循证医学证据的分级,一级:
所有随机临床试验(randomizedclinicaltrail,RCT)的系统评价/Meta-分析。
二级:
单个样本量足够大的RCT。
三级:
设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级:
无对照的系列病例观察。
五级:
专家意见。
为什么要进行系统评价/Meta-分析?
大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT,增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加方便,系统评价(Systematicreview),-是一种全新的文献综合评价方法,其基本过程是以某一具体问题(如疾病的治疗、诊断)为基础,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成(Meta-analysis),去粗取精,去伪存真,得出综合可靠的结论,什么是Meta-分析?
Meta-分析是系统评价中一个可选择的部份一种计算平均值的方法用于估计“平均值”或“共同”疗效使用所有可用的资料增加估计的准确性-随着新的临床研究的出现进行及时更新,随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据。
循证医学实践方法:
“五步曲”确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献获得最佳证据,指导临床决策通过实践,提高学术水平,一、确立题目、制定系统评价计划书,1.问题的构建病人和/或问题包括病人的诊断及分类主要干预措施包括一种暴露、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等对比措施与拟研究的干预措施进行对比的措施重要的临床结局,问题1:
抗凝剂对脑卒中病人有效吗?
干预措施,病人类型,病人类型,临床结局,干预措施,对照措施,问题2:
抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗?
太宽-实用性和推广性较好-纳入病人异质性增大而使结果难以解释太窄-结果推广受限-资料较少,易出现假阳性和假阴性结果,不可靠,提出问题的范围问题:
化疗可以提高癌症病人的生存率吗?
2.制定计划书(protocol)内容包括评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。
研究的问题必须在制定计划书和收集文献前确定,以避免作者根据原始文献的数据信息和结果改变系统评价的题目及内容,导致结论的偏倚。
二、检索文献数据库,Medline数据库http:
/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMedEmbase数据库http:
/,Cochrane协作网http:
/www.cochrane.orgCochrane图书馆http:
/Cochrane临床对照试验注册数据库(CochraneControlledTrialsRegister)Cochrane系统评价数据库(CochraneDatabaseofSystematicReviews)疗效评价文摘数据库(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffect),期刊循证医学杂志、美国医师学会杂志、Bandolier、循证护理杂志、循证卫生保健杂志等其他与同事、专家和药厂联系以获得为发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文,三、选择文献,1.纳入标准在一个或多个病人中进行的一种研究同期比较两种或多种干预措施(干预可是一种药物、手术、物理疗法、预防措施、健康教育、诊断试验和对照措施如:
安慰剂、另一种药物或无任何处理)受试者分组采用随机法(随机数字表、计算机随机排序、抛硬币等)或半随机(根据入院顺序、住院号、生日、星期几等交替分配),2.排除标准无对照研究(全部病人接受一种处理)非随机临床对照实验(由医生或病人决定处理)历史性对照(两个不同时期研究结果比较)疾病组与非疾病组对照按病人特点分组(性别、年龄、疾病严重程度、不同病因、地区分布等)病历复习或回顾性研究动物实验或细胞、组织学研究,收集的文献阅读题目、摘要,纳入,排除,可能合格的文献,排除,
(1)初筛,阅读全文
(2)阅读全文排除不确定纳入与作者联系,(3)与作者联系,四、评价文献质量,内在真实性(internalvalidity)单个研究结果接近真值的程度,即受各种偏倚因素和混杂因素的影响。
外在真实性(externalvalidity,generalizability)研究结果是否可以应用于研究对象以外的其它人群,即结果的实用价值与推广应用的条件。
1.选择偏倚(selectionbias/allocationbias):
发生在选择和分配研究对象时,因随机方法的不完善造成组间基线不可比,可夸大或缩小干预措施的疗效避免方法:
真正的随机方法2.实施偏倚(performancebias)发生在干预措施的实施过程中,除比较措施外,向试验组和对照组研究对象提供的其它措施不同避免方法:
标化治疗方案和对研究对象及实施研究措施者采用盲法,偏倚,3.随访偏倚(attritionbias),在随访过程中,试验组或对照组因退出、失访、违背治疗方案的人数或情况不一样造成的系统差异避免方法:
尽量获得失访者信息和对失访人员采用恰当的统计学方法处理如意向分析法(intentiontotreat)4.测量偏倚(measurementbias)测量试验组和对照组结果的方法不一致所造成的系统差异,特别是主观判断研究结果时,避免方法:
采用统一、标化测量方法和对研究对象及结果测量者实施盲法,偏倚来源及减少偏倚的措施,选择偏倚实施偏倚随访偏倚测量偏倚,分组,研究实施,随机分配分配隐藏盲法实施过程和随访ITT分析结果测量盲法,混杂因素(confounding),疾病的自然病程(spontaneousimprovement)安慰剂效应(placeboeffect)向均值回归(regressiontomean)合并治疗的效应(effectofconcomitanttreatment)5.避免方法:
对照,研究的证据是否来源于真正随机对照试验?
随机分组方法是否恰当?
研究结论中是否纳入全部对象?
观察的治疗期间是否恰当?
结论的证据中是否对全部随机入组病例的有关结果做统计分析?
治疗性证据是否来源于双盲观测的结果?
实验组、对照组间除患者接受试验性治疗措施外,其它治疗在组间是否一致或可比?
试验组与对照组间研究对象的临床特点是否相似和可比?
治疗证据的真实性评价,正确的随机方法-计算机随机、随机数字表、掷骰子,抛钱币分配方案隐藏方法-不透光的密封信封;
中心控制,电话通知;
计算机加密上锁评估随访偏倚-LossOfFollow-up/withdraw/dropOut人数越多,偏倚的可能性越大-用ITT分析避免损耗偏倚,盲法施盲对象研究实施者、观察对象、结果测量者、资料分析者基线可比性总体基线可比性-性别比例、年龄大小、病情轻重、病程长短各测量指标的基线可比性,五、提取数据,文献题目、作者、年代、来源等研究对象特征研究设计方案特征、质量干预特征评价指标,六、分析资料和报告结果,1.计算各研究的效应值、方差和权重效应值方差,权重,2.对各研究结果的效应值进行异质性检验(heterogeneitytest)什么是异质性?
由于一些潜在的混杂因素,导致研究之间的不同质Meta分析前的必要工作对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验用Chi-square(x2)检验需回答:
各研究间是否存在异质性?
如何解释和处理异质性?
异质性种类,方法学异质性:
研究的类型RCTvs非随机对照研究,不同质量的研究临床异质性观察对象:
年龄,性别,人种,疾病程度,病程长短干预措施:
剂量,给药途径,疗程结果测量指标:
量度,测量时间,测量方法,3.Meta分析:
计算合并的效应值定义:
是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果,所使用的统计方法。
可以将针对同一问题的,多个独立的研究结果进行定量分析。
目前,国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。
Allsystematicreviewsarenotmeta-analyses!
固定效应模型各研究效应指标是同质的随机效应模型对效应指标没有同质的要求,4.绘制各研究的效应值和95%可信区间,森林图(ForestPlot),例研究Aspirin预防心肌梗塞(MI)后死亡的发生,美国在1976年1988年间进行了7个关于Aspirin预防MI后死亡的研究,七、解释系统评价的结果(讨论和结论),八、更新系统评价,ReviewManager(RevMan),RevManisthesoftwareusedforpreparingandmaintainingCochraneReviewshttp:
/tech.cochrane.org/revman/download,一般综述与系统评价的差别,项目问题,一般综述涉及面较广,资料检索无严格规定,易产生偏倚文献筛选无严格规定,筛选时易混入人为主观因素评价无一定标准数据合成通常只为定性的归纳推论有时是有根据的,系统评价常为临床需解决的某一具体问题全面收集,有明确的检索策略及要求有严格的方法学评价,公平应用,较少混入人为因素有严格的评价指标多以定量Meta分析为主通常是有根据的,循证医学常用的描述指标,1.分类变量资料的描述CER(controleventrate):
对照组某病的发生率EER(experimentaleventrate):
试验组某病的发生率RRR(relativeriskreduction):
相对危险度减少率RRR=|CER-EER|/CER-反映试验组与对照组某病发生率增减的相对量-例:
EER=39%,CER=50%,RRR=?
EER=0.0039%,CER=0.0050%,RRR=?
RBI(relativebenefitincrease):
相对获益增加率RRI(relativeriskincrease):
相对危险度增加率ARR(absoluteriskreduction):
绝对危险度减少率ARR=CER-EER-反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对值,ARR较RRR更明确,更具临床意义-当其值很小时,如E
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- 医学 统计学 meta 分析
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