临床药物治疗学(暨南大学)16消化系统疾病的药物治疗PPT文档格式.pptx
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类型(95%)胃溃疡(gastriculcer,GU)十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关,溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概述,消化性溃疡的形成:
胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复(保护)因素和侵袭(损害)因素平衡失调GU:
自身防御-修复(保护)因素减弱为主DU:
侵袭(损害)因素增强为主H.Pylori(不同毒力菌株)、宿主(遗传状况)、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,保护因素(6)黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障,黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素(6)胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌(H.Pylori)NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,临床表现,上腹部疼痛是最常见的症状可伴上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、纳差,甚至消瘦和贫血。
部分患者可无症状或以出血、穿孔等并发症为首发症状。
消化性溃疡的临床特点:
慢性过程,反复发作(数年至数十年)周期性发作,发作期与缓解期交替,常有季节性,发作时上腹痛呈节律性,临床表现-特点,疼痛的节律性:
GU:
进食疼痛缓解(多为餐后痛,一小时左右发作)DU:
进食疼痛缓解疼痛(多为空腹痛、可伴有夜间疼痛),实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形,底部平整,覆盖有白色或灰白色苔膜,边缘整齐,周围黏膜充血,水肿,分活动期(A1、A2)、愈合期(H1、H2)和疤痕期(S1、S2)病理区别良、恶性溃疡送HP检测,2.幽门螺杆菌(HP)检测:
侵入性试验:
快速尿素酶试验(首选)、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR,非侵入性试验:
13C、14C尿素呼气试验(,13C-,UBT、14C-UBT,根除治疗后复查的首选方法)、血清学试验,1胃镜检查是确诊的最可靠方法可为溃疡分期:
活动期(A)、愈合期(H)和疤痕期(S)病理区别良、恶性溃疡,HP检测2X线钡餐检查直接征象龛影,对溃疡诊断有确诊价值间接征象局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等,诊断,治疗原则一般治疗原则,休息,生活规律,工作劳逸结合,避免过劳和精神紧张,改变不良的生活习惯合理饮食,避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID、糖皮质激素牛奶的部分受益,部分加重症状,,药物治疗原则*P273,治疗目的:
缓解症状促进溃疡愈合预防复发防治并发症,药物治疗原则(重点),活动期的治疗首选质子泵抑制剂(PPl)或组胺H2受体拮抗剂(H2RA);
合并出血等并发症以及其他治疗失败的病例应优先使用PPI治疗胃溃疡患者可考虑抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用腹痛明显者,在治疗开始阶段加用抗酸药,有助于迅速缓解疼痛。
药物治疗原则(重点),PU合并十二指肠胃反流或腹胀症状明显时可联合使用胃动力药,预防溃疡复发,部分患者可采用“维持治疗”,(反复发作或必须长期服用NSAID、糖皮质激素的患者)伴有HP感染时必须根除HP治疗前列腺素衍生物对NSAID导致溃疡二线药,抗消化性溃疡药物分类,1、抑制胃酸分泌药物H2受体阻断药:
西米替丁,雷尼替丁、法莫替丁M受体阻断剂:
哌仑西平质子泵抑制剂:
奥美拉唑、雷贝拉唑胃泌素受体抑制剂:
丙谷胺2、抗酸分泌治疗碳酸氢钠,氢氧化铝3、胃黏膜保护药:
硫糖铝,枸橼酸铋钾4、根除Hp治疗:
阿莫西林,甲硝唑,克拉维酸5、促胃肠动力药:
甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利,1、抑酸药,A质子泵抑制剂:
药理作用:
H+-K+-ATP酶(H+泵)位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。
它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中,将K+从胃腔中转运到壁细胞内,进行H+-K+交换。
抑制H+,K+-ATP酶,就能抑制胃酸形成的最后环节。
1、抑酸药,A质子泵抑制剂品种:
奥美拉唑,兰索拉唑,潘托拉唑,雷贝拉唑及埃索美拉唑,作用基本相同,因作用强弱的不同,剂量有所不同雷贝拉唑和埃索美拉唑为新的PPI,起效更快,抑酸作用也更强,持久、耐受,1、抑酸药,BH2-受体拮抗剂:
竞争性拮抗H2受体,能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的胃酸分泌西米替丁,雷尼替丁和法莫替丁。
作用基本相同,因其拮抗H2-受体作用的强弱不同,剂量也不同,1、抑酸药,C其他药物M-受体哌仑西平、替仑西平等胃泌素受体阻断药丙谷胺但疗效不如H2RA,现已少单独用,2、抗酸药,弱碱性物质,中和胃酸,胃蛋白酶活性,减轻对胃粘膜的刺激和腐蚀,用于PU起效快、迅速缓解腹痛、促进溃疡愈合等辅助治疗代表药:
铝碳酸镁、氧化镁、氢氧化铝、铝镁加(十四羟基碳酸铝镁水合物),3、胃黏膜保护剂,通过增加碳酸氢盐分泌、改善黏膜血流或在黏膜表面形成保护层增强黏膜抵抗力。
A、前列环素衍生物米索前列醇二线用药,防治NSAIDs导致的溃疡孕妇禁用B、硫糖铝无抗酸作用不与抗酸药、抑酸药合用C、铋剂枸橼酸铋钾抑制幽门螺杆菌牛奶、抗酸药影响其作用,4、治疗HP感染的药物,抑酸剂PPI:
通过提高胃内pH值,增加抗菌素稳定性,提高抗HP疗效铋剂:
与抗菌素合用有协同效应抗生素:
阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素呋喃唑酮、左氧氟沙星,在体内单一药物疗效差,联合治疗效果好,5、促胃肠动力药,用于PU伴消化不良或胃潴留者甲氧氯普胺:
锥体外系反应多潘立酮:
可逆性血催乳素水平升高莫沙必利:
无明显心血管不良反应均餐前给药,AFreesamplebackgroundfrom,治疗药物的选用,1、活动期溃疡的治疗抑制胃酸分泌保护胃黏膜2、抗Hp治疗3、维持治疗,1、活动期溃疡的治疗,
(1)抑制胃酸分泌(要求:
胃液PH3时间超过18h),PPI目前为本期溃疡治疗的首选疗程一般DU为24周,GU为48周,H2RA治疗DU疗程一般为46周,GU为6-8周,以溃疡是否愈合为标准,质子泵抑制剂的用量和用法,_药名,用量及用法,_奥美拉唑(Omeprazole)兰索拉唑(Lansoprazole)潘托拉唑(Pantoprazole)雷贝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑(Esomeprazole),20mg30mg40mg10mg20mg,qd或bidqd或bidqd或bidqd或bidqd或bid,_,质子泵抑制剂,奥美拉唑对细胞色素P450有抑制作用,与地西泮、双香豆素、苯妥英钠等合用时需注意必要时应调整上述药物剂量雷贝拉唑、埃索美拉唑等新一代PPI起效更快,能迅速缓解症状;
雷贝拉唑不受细胞色素P450基因多态性的影响,与药物相互作用小,H2受体拮抗剂比较,_药名,剂量/日用法,_西咪替丁雷尼替丁法莫替丁,0.2tid,0.4QN或0.8QN150mgbid或300mgQN20mgbid或40mgQN,
(2)保护胃黏膜胃溃疡可抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用铋剂特别适合于合并HP感染的PU(3)抗酸剂,主要用于症状严重患者的早期联合治疗,可迅速控制疼痛症状新一代抗酸剂铝碳酸镁兼具抗酸剂和黏膜保护剂的优点,1、活动期溃疡的治疗,2、抗Hp治疗,HP阳性的消化性溃疡患者均应抗HP治疗单一用药疗效差,目前联合用药。
可分为PPl为基础和胶体铋剂为基础的两大类方案,
(1)根除H.Pylori治疗药物,药物:
PPI:
见质子泵抑制剂的用量和用法,铋剂:
枸橼酸铋钾果胶铋抗生素:
阿莫西林甲硝唑替硝唑,220240mg100mg,bidbid,1.00.40.5,bidbidbid,克拉霉素0.250.5,bid,
(2)根除H.Pylori方案,三联疗法:
质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如:
雷贝拉唑10mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑,800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为12周四联疗法(二线):
PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者明确根除的复查应在根除治疗结束至少4周后进行。
(3)如何避免HP耐药菌株产生,注意严格掌握HP根除的适应证选用正规、有效的治疗方案联合用药,避免用单一抗菌素治疗失败的患者,再次治疗前应先做药物敏感试验对一线治疗失败者,用补救疗法,尽量避免克拉霉素,3、维持治疗,需要维持治疗的患者:
HP相关溃疡已根除,有并发症的溃疡和高龄或伴有严重疾病者HP阴性的溃疡需长期服用NSAIDs,或抗凝药物的PU患者维持治疗方案:
H2RA或PPI的标准剂量半量睡前顿服,治疗时间根据具体病情决定,可达半年或一年。
复习思考题,目前临床常用的抑酸制剂有哪些?
目前临床常用的胃黏膜保护剂有哪些?
消化性溃疡的药物治疗原则是什么?
第2节,胃食管反流病,(GastroesophagealRefluxDisease)GERD,定义,胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。
GERD可分为非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)。
由多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病,是一种酸相关性疾病,病因和发病机制,抗反流防御抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障,反流物的攻击胃酸胃蛋白酶非结合胆盐胰酶,临床表现典型症状,烧心Heartburn,胸痛Chestpain,反酸regurgitation,临床表现不典型症状,食管以外的刺激症状咽喉部症状咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化,治疗原则,通常是在改变生活方式与饮食习惯的基础上,根据病情的不同选用抑酸药、促胃肠动力药和黏膜保护剂。
如若确有必要,还可采用内镜扩张治疗和抗反流手术治疗等。
一般治疗,饮食:
高蛋白低脂;
少食多餐;
避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯:
抬高床头;
衣着宽松;
保持大便通畅药物禁忌:
地西泮等其他:
咀嚼口香糖等,
(二)药物治疗原则,药物是治疗GERD的最主要方法以抑酸为中心,分为控制发作和维持治疗两个阶段症状发作时,治疗药物应足量、足疗程,必要时多种药物联合使用,根据不同病情采用递增疗法或降阶疗法维持期则以按需为主要策略,(三)内镜治疗,胃成形术LES部位的粘膜下层或肌层注射治疗腹腔镜下胃底折叠术内镜扩张治疗,(四)外科手术,正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、Barrett食管等,可行抗反流手术。
药物治疗,
(一)治疗药物分类包括:
抑酸剂、胃肠动力药、黏膜保护剂和抗酸剂抑酸剂最常用、最有效的药物,主要包括H2RA(减少夜间泌酸)和PPl两大类抗酸剂迅速中和胃酸,提高胃内及食管下段pH值,降低反流物酸性和胃蛋白酶活性黏膜保护剂覆盖病变表面,形成保护膜,可减轻症状,促进食管炎愈合,
(一)治疗药物分类,4促动力剂,胃复安(甲氧氯普胺):
中枢和周围多巴胺受体,拮抗剂,多潘立酮:
多巴胺受体拮抗剂依托必利:
阻断多巴胺受体及抑制胰腺胆碱酯酶,双重作用,西沙必利:
选择性5-HT4激动剂(有效减少反流次数和,缩短反流时间),莫沙必利:
部分选择性5-HT4激动哌仑西平:
抗胆碱药(抑酸、解痉、胃排空)红霉素类:
胃动素受体激动剂(adr小),5.其他方向,
(二)治疗药物的选择,1、控制发作治疗患者症状轻重及内镜所见是选用药物的基础1)PPI适合患者:
反流症状重的GERDH2RA或其他抗反流治疗难以控制的反流症状中、重症GERD或轻症GERD但症状严重或难以控制伴食管外症状或并发症患者,1、控
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