神经内科疾病诊疗常规文档格式.doc
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并详细记录。
对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。
4、诊断:
三次就诊应给与明确诊断。
5、处方:
根据病情变化及服药后反应调整用药。
l取药
写明诊断,病人是否来诊,有无病情变化。
2、将所取药物写在病历上(如页有所取药物,可写取药同上)。
3、3-6个月患者必需复诊一次。
脑血管病诊疗常规
短暂性脑缺血发作(TIA)
一、诊断
(一)诊断标准
1、TIA的诊断标准
(1)起病突然,持续时间短,通常5-20分钟,但症状24小时内恢复,一般神经功能缺损也恢复。
(2)常反复发作,每次发作的局灶症状可较刻板。
2、颈内动脉系统TIA的诊断标准
可有三偏表现,即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,主侧半球损害常出现失语,有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。
上述症状在24小时内完全消失。
3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准
表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍,可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
(二)辅助检查
发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。
(三)鉴别诊断
应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
二、治疗
(一)药物治疗
1、脑血管扩容剂
低分子右旋糖酐500ml静点,每日一次。
或706代血浆治疗。
2、抗血小板聚集
阿斯匹林50-300mg每日一次,或噻氯吡啶250mg每日一次。
3、抗凝治疗
普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。
普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中,以每分钟10-20滴速度缓慢静点,使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。
低分子肝素:
0.4ml皮下注射,每12小时一次。
口服抗凝剂:
可选用新抗凝或华法令。
新抗凝第1天8毫克,第2天为1~2毫克,每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量,维持量一般每日0.5-1毫克。
4、钙拮抗剂
尼莫通10毫克每日静滴1次,口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg,每日3次,椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg,每日1次。
5、中药活血化方瘀治疗
常用川芎、丹参、红花等药物。
(二)手术治疗
如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者,可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。
(三)病因治疗
主要针对危险因素,采用相应的措施。
禁止吸烟和过度饮洒,积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症,合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。
三,工作规范
(一)门诊:
询问病史,常规查体,根据病情做急诊CT检查,如有条件联系收入院。
不能住院者给予脑血管扩容剂,抗凝,抗血小板凝集,钙拮抗剂治疗,根据病情用静点或口服。
同时进行常规生化检查,TCD,颈动脉超声检测。
(二)急诊:
询问病史,常规查体,CT检查。
给予脑血管扩容剂静点,根据化验结果可静点抗凝药,口服抗血小板凝集,钙拮抗剂。
同时进行常规生化及电解质化验,ECG检查。
(三)病房:
询问病史,常规查体,给予脑血管扩容剂静点,根据化验结果可静点抗凝药,口服抗血小板凝集,钙拮抗剂。
注意观察治疗效果及化验结果,调整用药。
同时血,尿,便,生化及电解质化验,ECG,TCD,颈动脉超声检测,血流变学化验,尽量寻找病因,采用相应的措施。
脑梗死(脑血栓形成)
发病年龄较大,常伴高血压或心脏病或糖尿病史;
发病前可有TIA发作;
起病突然;
多于安静休息时或由静态到动态时发病;
症状可有一定时间的进展过程;
主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,还常有失语。
CT早期多正常,24-48小时后出现低密度灶。
(二)辅助检查
发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声,凝血及纤溶功能。
(三)鉴别诊断
脑出血,非动脉硬化性脑梗死。
二治疗
(一)一般治疗:
保持呼吸道通畅,可吸氧,严重者应机械通气,肺部感染注意吸痰。
合理调整血压。
抗感染,应予敏感抗生素抗炎。
纠正血糖。
保持大便通常。
(二)治疗急性并发症:
脑水肿,20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次;
10%复方甘油250-500ml静点每日1-2次;
严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。
癫痫,使用抗痫药。
(三)溶栓治疗:
发病不超过6小时,普通CT扫描未出现病灶,无明显意识障碍。
尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水,1次或2次给入,速度每30分钟25万。
组织纤溶酶原激活物(t-PA),100mg快速静点。
(四)抗凝治疗:
病程超过6小时,失去溶栓机会,进展性卒中。
低分子肝素:
0.4ml皮下注射,每12小时一次,使用时注意血小板记数不低于8万/微升。
(五)抗血小板聚集:
(六)神经保护剂:
钙拮抗剂,尼莫通10毫克每日静滴1次,口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg,每日3次。
脑代谢活化剂,ATP,胞二磷胆碱。
(七)中医治疗:
常用川芎、丹参、红花等药物。
(八)康复,心理治疗。
三工作规范
询问病史,常规查体,根据病情做急诊CT检查。
急,重病人转急诊。
症状轻,发病时间长,与静点及口服药治疗。
主要脑血管扩容剂,抗凝,抗血小板凝集,钙拮抗剂治疗。
并向病人及家属交代病情,随时可变化。
病情较重者,先保持呼吸道通畅,治疗急性并发症,保持生命体征平稳,再进行CT检查。
予溶栓,抗凝,抗血小板聚集,神经保护剂治疗。
如有条件转入病房。
同时生化及电解质化验,ECG检查。
并向病人及家属交代病情。
询问病史,常规查体,向病人及家属交代病情,保持生命体征平稳,予溶栓,抗凝,抗血小板聚集,神经保护剂治疗。
进行血,尿,便,生化及电解质化验,ECG,TCD,颈动脉超声检测,血流变学化验,MIR检查,根据病因,采用相应的措施。
同时行康复治疗,也可中医治疗。
(四)监护室:
病情危重者,保持呼吸道通畅,可吸氧,严重者应机械通气,肺部感染注意吸痰。
治疗急性并发症,保持生命体征平稳。
询问病史,常规查体,向病人及家属交代病情。
进行生命体征,血气监测。
脑出血
一诊断
多有高血压病史,情绪激动或体力劳动时突然发病,进展迅速,有不同程度的意识障碍及头疼,恶心,呕吐等颅压高症状,同时有偏瘫,失语等神经系统缺损体征,CT为高密度病灶,CT值为75-80Hu。
CT:
显示血肿大小,部位,中线移位,破入脑室。
DSA:
寻找出血原因。
血液学检查:
血常规,血生化等。
脑梗死,糖尿病,肝性昏迷,药物中毒,低血糖,CO中毒。
合理调整血压,血压生高时,使用降压药,但前3天不要将血压降低到正常高限(140/90mmHg)。
(二)降低颅压,有高颅压表现,予甘露醇,监测心,肾功能,心,肾功能不全者可用速尿,复方甘油,白蛋白。
(三)止血药(高血压脑出血常规不用止血药),与使用肝素有关的脑出血,使用鱼精蛋白和6—氨基乙酸。
与使用法华令有关的脑出血,使用冻干健康人血浆和维生素K。
(四)有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。
(五)改善出血周围水肿带,促进血肿吸收:
尼膜同,每日10mg静点,口服脑血平合剂。
(六)合理输液:
无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d,有呕吐及使用脱水剂则另加500ml,24小时尿量保持600ml以上。
(七)外科治疗:
神经功能逐渐恶化,小脑出血血肿大于10ml,壳核出血血肿大于50ml,或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术,脑室外引流等,特殊原因的出血应外科治疗。
三工作规范
询问病史,常规查体,根据病情做急诊CT检查,如发现出血转急诊室。
病情较重者,先保持呼吸道通畅,抢救病人,保持生命体征平稳,再进行CT检查。
如果有手术指征,请神经外科会诊。
给予降低颅压,补液治疗。
进行血,生化,电解质检测。
如有意识障碍者可加抗生素。
询问病史,常规查体,向病人及家属交代病情,保持生命体征平稳。
病情严重者,及时向上级医师或科主任汇报。
进行血,尿,便,生化及电解质化验,ECG,TCD,颈动脉超声检测,血流变学化验,MIR检查。
治疗合并症,降低颅压,有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲,改善出血周围水肿带,合理输液,如生命体征平稳,尽早进行康复,心理治疗。
病情危重者,及时向上级医师,保持呼吸道通畅,可吸氧,严重者应机械通气,肺部感染注意吸痰。
进行血,尿,便,生化及电解质化验,ECG,血气分析,血压监测。
蛛网膜下腔出血
绝大多数(90%以上)突然起病,剧烈全头疼,或头疼先位于局部,很快波及全头常伴恶心,呕吐。
短期内出现意识障碍。
脑膜刺激征阳性,可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫,体温升高。
CT检查,颅脑MRA,DSA寻找出血原因。
腰穿。
高血压性脑出血,脑膜炎。
(一)卧床休息,4-6周,保持大小便通畅,避免剧烈咳嗽和有利排便。
(二)镇静止痛,根据病情使用镇静剂和止痛剂。
保持安静避免血压升高和发生再出血。
可应用人工冬眠配合头部降温。
(三)脱水降颅压,予甘露醇,监测心,肾功能,心,肾功能不全者可用速尿,复方甘油,白蛋白,地塞米松。
(四)抗纤溶药物,能抑制纤维蛋白溶酶原形成,延缓血管破裂处血块的溶解,有利于纤维组织及血管内皮细胞对
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