格拉斯哥评分解读PPT资料.ppt
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指时间、地点、人物定向都完好。
应答错误:
回答与所问相关,只是错误。
言语错乱:
回答与所问不相关,有可能反复重复。
言语难辨:
只能发音无法辨别所说内容。
三、运动反应:
采取压眶刺激避免引出脊髓反射。
选择健侧检查。
疼痛定位:
肢体移向刺激部位。
刺激呈去皮层:
上肢屈曲,内收内旋;
下肢伸直,内收内旋,踝跖屈。
刺激伸直是去脑强直:
上肢伸直,内收内旋,腕指屈曲;
下肢伸直,内收内旋,踝跖屈。
10,三、GCS评分时注意事项,1、评分时最需要注意:
一定要客观评价,完全遵从量表规定,不要受主观影响;
刺激强度要足够。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。
2、须除外影响记分的因素,如颌面骨折可使病人不能言语;
眼睑损伤或眶周软组织水肿使病人无法睁眼;
肢体骨折则致运动不能。
还应排除意识障碍来自醉酒,使用镇静剂及癫痫连续状态所致的昏迷。
睁眼反应的局限性:
持续性植物状态的人自发睁眼,使评分不能反映其实际病情。
11,3.疼痛刺激睁眼评分要注意:
采取周围性疼痛刺激,避免因给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼;
疼痛刺激要由轻到重,避免不必要的痛苦;
可以重复刺激,但不可以一次刺激持续时间太长。
4.疼痛定位评分时要注意:
采取中心性疼痛刺激,如压眶;
避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
如果病人已经能拉面罩或鼻饲管,就不必施加疼痛刺激了,12,5、定向力好的标准是:
时间、地点、人物定向都完好。
6、GCS计分方法只在伤后初期应用,特别适宜于急诊室病人伤情的评估。
7、GCS评分法没有包括瞳孔大小、对光反射,眼球运动及其它脑干反应,也没有生命体征的观察。
故临床上除记分之外还要对这些指标作详细记录。
13,动态监测,1、第一个24小时,1次/6小时。
2、24小时,1次/d。
3、1周,1次/隔日。
4、半月,1次/周。
14,该评分法受到国际普遍接受!
、快速判定昏迷程度,简单易行;
、可以统一观察标准;
、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义。
四、GCS评分的优点,15,其缺点是:
、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态;
、3岁以下小孩不能台作;
老年人反应迟钝评分偏低;
、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。
需要强调指出的是,并不能用评分法代替仔细的神经系统检查。
五、GCS评分的缺点及缺陷,16,GCS的主要缺陷,无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题,17,记录方式为E_V_M_,字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
历史上对于是否报告总分有过争论。
目前认为无论是否报告总分,报告每项的分数更重要。
六、评分结果记录方式,18,1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。
在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。
七、影响GCS评分的特殊因素,19,2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。
护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。
20,3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS评定时往往使得分降低。
使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。
21,4、合并伤常见于颅脑损伤的病人。
如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。
护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。
22,5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。
以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。
23,以下情况不宜进行评分,手术病人麻醉作用尚未消失;
有各种睁眼障碍;
带气管插管者;
经医生判定已处于植物生存状态者。
处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。
24,八、儿童(4岁)GCS评分,25,九、格拉斯哥预后评分,26,十、特殊类型的判断,1.去皮层综合症:
为意识丧失,睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。
患者能无意识的睁眼,闭眼和转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动,貌似清醒但外界刺激无反应,而且光反射,咀嚼动作,吞咽均存在,可有吸吮,强握等原始反射,无自发动作。
27,2.睁眼昏迷:
为脑干上部和丘脑的网状激活系统受损,患者能注视周围的环境及人物,貌似清醒,但不能活动或言语,存在睡眠周期。
28,3.闭锁综合症:
患者呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,四肢瘫痪,不能言语,但意识清醒,能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联系。
4.持久性植物状态:
患者保持完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能,对刺激有原始清醒,但无内在的思维活动。
29,病案分析1,患者女,60岁,言语不清,无法理解,吞咽困难,急送医院途中呕吐,呼之不应。
有高血压25年,糖尿病史5年。
急诊查体:
病人浅昏迷,压眶无反应、瞳孔小,光反应欠灵敏,四肢无自主活动,刺激有躲避动作,双侧Babinski阳性,膀胱充盈GCS-7分,30,病案分析2GCS,女性,61岁,因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。
病人于晚饭后突然头痛、呕吐,随即被扶躺下,此时发现右上下肢无力,言语含糊不清,躺下后约半小时呼之不应。
既往有高血压史已20余年,未正规治疗。
护理查体:
意识不清,用力压眶上时病人有痛苦表情,血压185/112mmHg,呼吸平稳,心肺未见异常,双侧瞳孔等大,光反应存在,右上下肢瘫痪,左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。
头CT提示脑出血。
收入ICU病房。
GCS-7分,31,病案分析3,男性,70岁,患者意识呈昏迷状态,气管切开处接T管吸氧3L/min,SaO298%,鼻饲流食,肢体对疼痛刺激呈过伸状态,卧床3个月,生活不能自理。
GCS-4分,32,病案分析4,青年男性。
突发头痛2小时,伴恶心,呕吐。
体检:
意识不清,呼之不应,只能发声,右侧肢体偏瘫,左侧肢体有不自主运动,刺痛时躲避,左瞳孔5mm,对光反射迟钝。
GCS-7分,33,病案分析5,患者女性,26岁,因吵架而服药,15分钟后家人发现其呕吐,呼之不应,送医院急诊科抢救,查体发现患者处于倦睡状态,呼唤睁眼,能正确回答简单问题,心律规整,肝脾不大,刺激肢体可定位。
GCS-13分,34,病案分析6,男性,56岁,胆囊切除、肠粘连松解术后入ICU病房,经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸,术后1小时,患者神志清楚,呼唤睁眼,双侧肢体遵嘱运动,对医务人员的言语有定位反应,对自己不能说话表现轻度烦躁,经耐心解释后能够配合治疗。
GCS14分,35,颅脑损伤分型与GCS评分的关系,轻型:
1314分,伤后昏迷在30分钟以内。
中型:
912分,伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。
重型:
68分,伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。
(其中35分为特重型),36,颅脑损伤的分型,1、轻型
(1)伤后昏迷时间O30分钟;
(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状;
(3)神经系统和CSF检查无明显改变。
主要包括单纯性脑震荡,可伴有或无颅骨骨折。
37,颅脑损伤的分类,2、中型
(1)伤后昏迷时间12小时以内;
(2)有轻微的神经系统阳性体征;
(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。
主要包括轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。
38,颅脑损伤的分型,3、重型
(1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;
(2)有明显神经系统阳性体征;
(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
39,颅脑损伤的分类,4、特重型
(1)脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;
(2)已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
40,课堂小结,格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面,三个方面的分数加总即为昏迷指数。
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估,得分值越高,提示意识状态越好,15分属于正常状态,8分以下为昏迷,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分,3分多提示脑死亡或预后极差。
轻度昏迷:
13分到14分。
中度昏迷:
9分到12分。
重度昏迷:
8分以下。
41,Thankyou!
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