肝癌介入治疗PPT推荐.pptx
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首届全国介入放射学会1996:
介入放射学杂志近来:
超选择性血管内灌注化疗栓塞,适应证,禁忌证,肝动脉化疗,失去手术机会的原发或继发性肝癌肝功能较差或难以采用超选择插管肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗,肝功能严重障碍大量腹水全身情况衰竭白细胞和血小板显著减少,肝动脉栓塞,肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,利于切除。
同时能明确病灶数目,控制转移无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发控制疼痛,出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发,肝功能严重障碍,属Child-PughC级凝血机能严重减退,且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少(若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞)感染,如肝脓肿全身已发生广泛转移,估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭癌肿占全肝70%或以上(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞),治疗前的准备,确定合理的治疗方案:
肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史病人的准备:
手术知情同意书、皮试、备皮器械和药物的准备,操作程序和要点,1.肝动脉造影:
采用塞尔丁格(Seldinger)方法,经动脉穿刺插管,导管置于腹腔干或肝总动脉造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。
动脉期:
肝动脉肝内分支显影,肝实质不显影(进入肝窦内的造影剂被门静脉血稀释)实质期:
随门脉血进入肝实质,被肝动脉血稀释,仍能使肝窦显影静脉期:
肝组织不显影,SeldingerTechnique,肝癌血管造影特点,肝动脉形态改变:
肝癌供血动脉增粗,瘤血管,瘤染色,动静脉瘘门脉血管形态改变:
瘤栓,压迫,推压移位,瘤区门脉不显影,门脉主干延迟显影、不显影,2.灌注化疗:
仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。
细胞周期非特异性药物CCNSC,抗肿瘤抗生素亚硝脲类烷化剂,ADMEPIMMC卡氮芥马利兰氮芥环磷酰胺,DDPCBP,D杂类草酸铂,可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似,细胞周期特异药物CCSC,喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷门冬酰胺酶皮质类固醇,M期G1期G2期,平阳霉素博来霉素VP16,S期5Fu健择Ara,甲氨蝶呤,作用于细胞特定周期的药物,选药原则,细胞周期非特异性化疗药(ccnscC是主要因素,ccscT是主要因素)特定肿瘤敏感药:
单药有效联合用药:
作用机理不同,毒副作用不叠加机体功能,灵活调整,TACE理论基础:
药物途径,药物导管肝动脉(100%)肝静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心室左心房主动脉肾、肝(10%)和其他部位首过效应,3.肝动脉栓塞:
需选择合适的栓塞剂,一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂,碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,栓塞时必须采用超选择插管。
除多发结节以外,均应采用超选择插管。
对于大肝癌,超选择插管更有利于控制肿瘤的生长,保护正常肝组织。
栓塞剂,碘油:
长效栓塞剂(1-2年);
副作用小,正常组织(1-2周)排空;
远端栓塞不宜形成侧枝;
化疗药载体;
更准确界定肿瘤;
难以超选插管时,“飘”明胶海绵中期;
4个月;
近端栓塞;
合用,术中、术后注意事项,所有技术操作,动作要轻柔,避免动脉损伤肝素化,预防血栓形成造影前,DMX;
化疗前,止吐药栓塞前造影,了解瘘、瘤栓?
栓塞时要透视,了解流向,避免异位栓塞治疗中密切观察病人反应拔管后加压包扎,止动术后保肝、消炎对症处理,肢体末端动脉搏动、生命体征,观察及早处理并发症休息期营养保肝扶正为主,定期复查,随访和治疗间隔,随访期通常为介入治疗后35天至3个月,原则上自患者从介入术后恢复算起,至少持续3周以上。
介入治疗的频率依随访结果而定:
若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不作介入治疗。
治疗间隔应尽量延长。
最初几次治疗时密度可加大,此后,在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔,以保证肝脏功能的恢复。
在治疗间隔期,可利用磁共振成像(MRI)动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。
TACE次数对患者生存率的影响,0,365,1095,1460,1825,730SurvivalDays,0.0,0.2,0.6,0.8,1.0,uC,m0.4,uS,vr,vi,la,TACETIMEs3times1or2timesnever,3times-censored1or2times-censorednever-censored,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关,是复发转移重要因素,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌,小肝癌介入疗效与手术切除相似1年3年5年,影响TACE疗效的因素,患者的肝功能状况、肿瘤大小、血管浸润及转移情况均可影响TACE治疗的效果,并限制获益人群;
介入治疗本身的栓塞不全和介入后侧支循环的建立也可影响治疗的疗效;
TACE后肿瘤局部缺氧反馈性诱导的新生血管增生也是导致复发和转移的重要原因。
毒副作用,栓塞后综合症:
发热、腹疼消化道反应:
恶心、呕吐、食欲不振胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔上消化道出血、消化道溃疡肝脏损伤:
肝功能异常、肝脓疡、肝硬化骨髓抑制肾功受损心脏毒性肺栓塞;
血栓形成因人、化疗方案、栓塞剂而异,问题,复发、转移、未控制肿瘤完全坏死率低多血供、APV侧支、栓塞不完全、首次治疗不彻底,TACE联合索拉非尼,索拉非尼可显著延长HCC患者的中位生存时间(OS)和至疾病进展时间(TTP)。
其治疗组和安慰剂组的OS分别为10.7个月和7.9个月(HR=0.69,P0.001),提示治疗组的死亡风险下降了31;
两组中位TTP分别为5.5个月和2.8个月(HR=0.58,P0.001),治疗组的疾病进展风险下降了42。
亚太人群肝癌研究在2005-2007年间入组了226例晚期HCC患者。
研究结果首先在2008年ASCO年会上揭晓,并随后在柳叶刀肿瘤学杂志(LancetOncology)上正式发表。
索拉非尼可显著改善亚太患者的OS和TTP,其中位OS分别为6.5个月和4.2个月(HR=0.68,P=0.014),中位TTP分别为2.8个月和1.4个月(HR=0.57,P0.001)。
TACE后转移和复发可能与血管新生有关。
VEGF不仅与肿瘤血管的发生及增殖有关,而且直接参与肿瘤的浸润及转移。
肿瘤供血动脉被栓塞后导致组织缺氧,反馈刺激缺氧诱导因子(HIF)及VEGF等表达上调,促进肿瘤血管生成。
VEGF等因子诱生的新生血管基底膜极不完整,肿瘤细胞极易透过基底膜进入血循环而发生转移。
国内外多项研究显示,VEGF在TACE治疗后表达增加,且基线高水平的VEGF是TACE治疗效果不良的预后指标。
临床应用肿瘤血管抑制剂联合栓塞化疗可更好地阻断肝癌血供,抑制肿瘤的复发和转移。
肝动脉栓塞化疗的护理术后禁食2-3天,逐渐过渡到流质饮食,并注意少量多餐,以减轻恶心、呕吐。
穿刺部位压迫止血15min。
再加压包扎;
沙袋压迫6h,保持穿刺侧肢体伸直24h,并观察穿刺部位有无血肿及渗血。
密切观察病情变化,多数病人于术后48h体温升高,持续1周左右,是机体对坏死肿瘤组织重吸的反应。
高热者应采取降温措施,避免机体大量消耗。
注意有无肝性脑病前驱症状,一旦发现异常,及时配合医生进行处理。
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