肺结节的评估-总论PPT推荐.pptx
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直径5mm肺内小结节:
直径为510mm肺肿块:
直径3cm的病灶被称为肿块而不再称为结节。
肺结节定义及分类,1、按肺结节的数量分类:
孤立性结节:
单个结节定义为孤立性结节多发性结节:
2个及以上的结节定义为多发性结节。
肺结节分类,肺结节定义及分类,2按病灶大小分类:
肺微小结节:
直径5mm者,微小结节可在基层医院管理。
肺小结节:
直径为510mm者,小结节可在有诊治经验的医院,如肺结节诊治分中心管理。
1030mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
肺结节定义及分类,3、按密度分类:
肺结节定义及分类,
(1)实肺性结节:
肿瘤完全呈实体性生长,呈实性软组织密度的圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
肺结节定义及分类,
(2)亚实性肺结节:
所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。
磨玻璃结节CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节包括纯磨玻璃结节(pGGN):
肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷,表现为磨玻璃病灶内不含有实性成分。
部分实性结节(mGGN):
肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中、重度增生、网状结构断裂,表现为磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节。
肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,4、按分布分类:
局限性肺结节:
单发、多发(2个或以上,但能够计数)弥漫性肺结节(不能计数,严格意义上非“结节”)主要见于肺炎:
过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,5、按时间分类:
持续性肺结节:
长期复查持续存在。
一过性GGN:
CT复查,逐渐变小消失,主要见于:
炎性疾病灶性出血灶性水肿GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%,其中37%-70%为一过性。
肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,mGGN与pGGN的识别方法,肉眼识别:
观察磨玻璃结节中是否有实性成分CT值测量:
测量不同部位的CT值调节对比度:
对于肉眼观察认为可能是纯磨玻璃的结节,通过调节对比度进一步确定是pGGN还是mGGN。
mGGN与pGGN的识别方法,纯磨玻璃结节(pGGN),mGGN与pGGN的识别方法,部分实性结节(mGGN),mGGN与pGGN的识别方法,肺结节病理类型及占比,良性:
非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿(包括结核、真菌感染等)、不典型腺瘤样增生、错构瘤等;
恶性:
肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。
恶性结节占三分之一左右。
肺结节肺癌,肺结节大小与性质的关系,7个CT肺癌筛查研究表明:
5mm01%5-10mm628%11-20mm3364%20mm6482%,Midthun等发现:
3mm0.2%4-7mm0.9%8-20mm18%20mm50%,不同大小的肺结节的恶性率,在无癌症病史的患者5mm的肺结节恶性比例低于1%,肺癌高危因素,2018年版中国肺结节专家共识建议将我国肺癌高危人群定义为年龄40岁且具有以下任一危险因素者:
(1)吸烟20包年(或400年支),或曾经吸烟20包年(或400年支),戒烟时间15年;
(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);
(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;
(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
肺结节评估手段,2011年美国国家肺癌筛查试验(NLST)的随机对照研究结果显示,与X线胸片相比,采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%鉴于上述研究结果,我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查,以早期诊断肺癌。
筛查方法,肺结节评估手段,肺结节评估手段,采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如年龄、职业接触史、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见。
临床信息,肺结节评估手段,虽然X线平片能够提高肺癌的检出率,但大多数1cm的结节在X线胸片上不显示,故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。
与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。
推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描),薄层(1mm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。
CT检查,肺结节评估手段,建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为:
(1)扫描参数:
总辐射暴露剂量为1.0mSv;
kVp为120,mAs40;
机架旋转速度为0.5;
探测器准直径1.5mm;
扫描层厚5mm,扫描间距层厚,图像重建层厚1mm;
(3D成像时需有50%重叠)。
肺结节评估手段,
(2)扫描范围:
从肺尖到肋膈角(包括全部肺),扫描采样时间10s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器16排。
动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。
在一项评估540mm非钙化肺部病变良恶性的研究中,动态增强CT扫描显示增强15HU时,区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。
常规筛查一般不进行增强扫描,肺结节评估手段,可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。
功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
一、外观评估:
1、结节大小:
随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加。
但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限,还需密切结合形态及密度的改变;
2cm的结节为恶性的可能性较大,但2cm的结节也不能排除恶性病变的可能性。
肺结节的CT诊断和鉴别诊断要点,肺结节评估手段,2、结节形态:
大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形,与恶性实性结节相比,恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高;
3、结节边缘:
恶性肺结节边缘多清楚但不光整,恶性肺结节多呈分叶状,或有毛刺征(或棘状突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能。
炎性肺结节边缘多模糊,而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐。
良性肺结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维条索等,周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性;
需要注意的是,GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低,病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。
肺结节评估手段,根据外观判断良恶性是以貌取人,尽管分叶、毛刺、胸膜凹陷征是恶性病变的特点,但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
二、内部特征:
1、密度:
密度均匀的pGGN,尤其是5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生(AAH)密度不均匀的mGGN,实性成分超过50%常提示恶性可能性大也有报道微浸润腺癌(MIA)或浸润性腺癌(IA)也可表现为pGGN;
肺结节评估手段,持续存在的GGN大多数为恶性,或有向恶性发展的倾向;
GGN平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值,密度高则恶性概率大,密度低则恶性概率低,当然需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
结节内钙化为小斑点靠近边缘时,提示恶性病变的可能性大;
良性结节钙化一般为爆米花样钙化或结节中心钙化至少占结节体积的10-20以上。
结节内含有脂肪成分(T值40Hu-120Hu):
提示良性结节错构瘤的可能性大。
肺结节评估手段,2、结构:
支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。
为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系,可通过CT增强扫描,将1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建,结节血管征的出现有助于结节的定性。
空洞:
良性结节空洞一般为薄壁空洞,内壁光整;
不规则偏心厚壁空洞(壁厚15mm)提示恶性空洞,肺结节评估过程,三、随访的动态变化恶性结节:
直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;
大多数的实性结节增长速度较快200天;
实性肺癌结节的容积倍增时间已经明确:
容积倍增1倍相当于直径增加26%病灶稳定或增大,并出现实性成分;
病灶缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;
亚实性肺癌结节,生长更为惰性是非常普遍的,其平均倍增时间约为3-5年,肺结节评估过程,良性结节:
短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;
密度均匀或变淡;
在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;
如果增长速度非常快提示是感染或炎症,倍增时间15d;
实性结节病灶2年以上仍然稳定,但这一特征并不适用于GGN,因原位腺癌(AIS)和MIA阶段的GGN可以长期稳定。
所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间,但究竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究。
肺结节评估手段,目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据
(1)胃泌素释放肽前体(Pro-GRP):
可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;
ProGRP在小细胞肺癌早期升高,ProGRP150pg/ml时提示小细胞肺癌的可能性93%。
(2)神经特异性烯醇化酶(NSE):
用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测;
小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高,60-81%小细胞肺癌病例NSE浓度升高。
NSE的诊断灵敏度达80%,特异性达80%90%。
肿瘤标志物,肺结节评估手段,(3)癌胚抗原(CEA):
目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;
癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原,人体中的癌胚抗原浓度小于2.5ng/ml,超出这个范围则说明偏高。
假如检查中癌胚抗原大于20ng/ml,这种情况说明有肿瘤。
肺结节评估手段,(4)细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1):
对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;
(5)鳞状细胞癌抗原(SCC):
对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。
如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期肺癌。
肺结节评估手段,对于不能定性的直径8mm的实性肺结节PET-CT有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率,在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)后,再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节18F-FDG摄取较多。
推荐行PET-CT检查。
PET-CT对pGGN、8mm肺实性结节及实性成分8mm的mGGN的鉴别诊断无明显优势,一般不推荐功能显像;
功能显像,肺结节评估手段,标准化摄取值(SUV)是PET-CT常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂摄取的程度;
当SUV值2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。
近年来多项研究结果显示,PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%94%。
此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。
增强CT扫描显示增强15HU,提示恶性结节的可能性大。
肺结节评估手段,
(1)气管镜检查:
常规气管镜检查:
是诊断肺癌最常用的方法,包括气
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