儿科学-小儿手足口病(讲课)PPT课件下载推荐.pptx

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急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分患者无发热，仅表现为皮疹或疱疹。

一般预后良好；

少数病例，特别是EV71感染患儿，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

临床表现,口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。

四部曲主要侵犯手、足、口、臀部四个部位四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征不痛（口腔疱疹除外）、不痒、不结痂、不结疤斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退手、足、口病损在同一患者不一定全部出现可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。

手、足、口,手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹,疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,HFMD的临床分期,第1期（手足口出疹期）,第2期（神经系统受累期）,第3期（心肺功能衰竭前期）,第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）,普通病例,重症病例,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

第2期（神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内。

表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。

此期病例属于手足口病重症病例危重型。

及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第4期（心肺功能衰竭期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状。

实验室检查,1末梢血白细胞：

一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高2血生化检查：

部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可明显升高3脑脊液检查：

外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常4病原学检查：

特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒5.血清学检查：

急性期和恢复期双份血清检查中和抗体,其他辅助检查,1X线胸片：

可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影2核磁共振：

以脑干、脊髓灰质损害为主3脑电图：

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4心电图：

无特异性改变。

可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,诊断条件和确诊指标,临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

第2期,第3期,第1期,痊愈或后遗症,手足口病的临床进展及分期,痊愈痊愈痊愈死亡,第4期,第5期,手足口出疹神经系统期受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键,从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,重症病例早期识别,持续高热：

体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳神经系统表现：

出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等呼吸异常：

呼吸增快、减慢或节律不整。

若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿循环功能障碍：

出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）外周血WBC计数升高：

外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高：

出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,重症病例早期识别,

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

重症预判断,四高二低两快高：

白细胞、体温、血糖、血压低：

精神差、四肢冷快：

呼吸、心率,鉴别诊断,

（一）其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。

可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

鉴别诊断,

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,鉴别诊断,。

（三）脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。

后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

鉴别诊断,（四）肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。

肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；

胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

鉴别诊断,（五）暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。

暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；

心肌酶谱多有明显升高；

胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。

治疗要点,第1期：

无须住院治疗，以对症治疗为主。

门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

治疗要点,一般治疗注意隔离，避免交叉感染；

清淡饮食做好口腔和皮肤护理；

药物及物理降温退热保持患儿安静；

惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥吸氧，保持气道通畅；

注意营养支持，维持水、电解质平衡,治疗要点,第2期：

使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；

适当控制液体入量；

生理需要量60-80ml/（kgd），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kgh）丙种球蛋白；

密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。

治疗要点,第3期：

应收入ICU治疗。

在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。

酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

丙种球蛋白：

1.0g/（kgd）（连续应用2天）糖皮质激素：

甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）,血管活性药物使用,第3期：

常用米力农注射液：

负荷量50-75g/kg，维持量0.25-,0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。

1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g/kg），此后以3ml/h（相当于0.5g/kg/min）的速度泵入。

5mg/支,血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）,以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。

首剂10分钟内推入5ml（相当于100g/kg），此后以3ml/h（相当于1g/kg/min）的速度泵入。

治疗要点,第4期：

在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。

肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；

不宜频繁吸痰。

低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。

严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

第4期液体疗法,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。

仍不能纠正者给予胶体液输注。

计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。

第4期: