二级心理咨询师个案报告范例3Word格式.doc

二级心理咨询师个案报告范例3Word格式.doc

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求助者：

林某，女，16岁，高一学生，与父母同住。

父母为普通职工，经详细询问、调查，父母无人格障碍和其他神经症性障碍，家族无精神疾病历史。

二、个人成长史

独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。

8个月会说话，1岁会走路，3岁上幼儿园，当时能背唐诗100首，深得长辈老师喜欢。

上学后学习成绩一直很好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，并成为班里的小干部，各方面表现都好，没有被老师批评过。

12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病。

7岁以前父母同外公外婆一起住，父亲工作忙，在一起的时间少，母亲工作三班倒，多与外公外婆一起生活，7岁以后跟父母同住，父母关系好，对林某要求高。

从小活泼外向，处处严格要求自己，尽量做得尽善尽美。

三、主诉和个人陈述

1、主诉：

因“害怕上学四个月”而就诊。

2、个人陈述：

在三个月前的一次上课时发呆，被老师点名回答问题，没有听清老师的问题是什么，就根据当堂所讲内容猜测回答，同学们听后哄堂大笑，被老师严厉批评，当时恨不能找个地缝钻进去，心怦怦乱跳，双手发抖。

第二天上学时走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌，不敢进校门，隧到学校旁边的书店看书。

老师发现她没有上学，也没有请假，请家长到学校说明情况，父母回家批评了她，并要求她正常上学，次日上课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解，父母不放心而让其住院一周，各项检查未发现器质性病变。

出院后只要提起与上学有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想上学的事，则一切如常。

三个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母发脾气，学习效率也低，也会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降。

渴望能够像其他同学一样正常到学校学习，希望咨询师能够帮助她克服对上学的恐惧心理。

3、观察和他人反映

身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。

四、心理测试结果与分析：

选择测试为SCL-90、SDS、SAS。

1、SCL-90测试各因子分如下：

躯体化2.3，强迫症状1.6，人际敏感2.5，抑郁2.7，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖3.1，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；

总分195；

阳性项目数45个。

躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。

2、抑郁自评量表（SDS）分：

粗分45分，标准分56分，提示有轻度抑郁。

3、焦虑自评量表（SAS）分：

粗分52分，标准分65分，提示有中度焦虑。

五、评估与诊断

1、评估：

学校恐怖症倾向，属于严重心理问题。

2、评估依据：

（1）根据病与非病三原则：

其主观与客观世界是统一，且自知力完整；

心理活动知情意是协调一致的；

人格相对统一，不属于精神疾病。

（2）根据严重心理问题诊断标准：

来访者对上学表现出明显和持久的恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称。

出现学校恐怖有三个月的时间，且与创伤事件有关。

对恐怖的处境——学校有回避行为，造成社会功能轻度受损。

自己知道惧怕上学过分、不合理、不必要，但无法控制。

有自知力，能够主动求医，智能完整，能够在家完成学业。

符合严重心理问题的诊断。

3、鉴别诊断：

（1）与精神分裂症相鉴别：

根据病与非病的三原则，林某的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

（2）与抑郁症相鉴别：

林某虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。

（3）与焦虑症相鉴别：

焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。

形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。

焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。

4、心理测量结果支持本诊断。

六、原因分析

1、生物学原因

（1）求助者16岁，是处于青春期的女孩，自尊心比较强，心灵容易受到伤害，且内容容易泛化。

（2）医院检查没有器质性病变。

2、社会原因

（1）在成长过程中一直受到家长、老师、同学的呵护，形成了我是可爱的、完美的，别人不能批评我的错误认知。

（2）经历了对林某来说刺激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。

3、心理原因

（1）个性因素：

追求完美，自我要求高。

（2）错误观念，认为自己不应该受到别人的批评，一旦老师批评自己就受不了，感觉糟糕至极。

（3）对现实问题的误解或错误评价：

担心上学后不会回答老师的问题，害怕同学们取笑。

（4）持久的负性情绪记忆：

被老师批评的事情一直困扰着自己。

七、咨询目标

咨询目标：

根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：

（１）具体目标与近期目标：

消除林某对上学、对老师和同学的惧怕。

在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；

增强其自信心。

（２）最终目标与长期目标：

完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；

增强其自信和社会适应能力。

促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。

八、咨询方案的制定

咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；

第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知；

其次改变其对学校的恐怖行为；

第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

（１）主要咨询方法与适用原理：

认知行为治疗。

求助者的心理问题外在表现为害怕上学，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等的认知因素造成的。

焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。

如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐怖症等神经症的形成。

另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。

（２）双方的权利和义务

将已书面打印的双方权利和义务，交林某及其监护人一份，告知求助者若有疑问，可随时提出。

林某及其监护人的权利、义务大概内容有：

个人意愿选择、更换咨询师；

知情权、协商权和选择权；

协商原则、保密原则；

遵守合约等。

咨询师的权利、义务大概内容有：

遵守国家法律法规、平等友好；

反歧视原则；

心理咨询工作的局限性；

协商一致；

避免双重关系；

转介；

保密原则等。

（３）咨询时间和收费

安排：

每周一次，每次50分钟，共11次。

收费每50分钟100元人民币，由医院收费处收取。

九、咨询过程：

1、心理评估和诊断阶段

第一次和第二次咨询：

目的：

（１）巩固咨询效果；

（２）使求助者认识到这些不合理的目的：

收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。

方法：

在咨询开始时，充分尊重林某，用开放性问题收集林某的详细资料；

通过倾听，共情、无条件地积极关注，让林某尽情倾诉，与林某建立良好的咨询关系，并完成心理测验。

2、咨询阶段

（1）分析问题

第三次咨询

①加深咨询关系。

②认识其不良的认知模式。

与林某从生物、社会、心理等方面探讨她产生学校恐怖的原因。

布置家庭作业：

①再现事件，找出当老师当众批评自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好/

②找出自己的十个优点，写在纸上，每天大声朗读5遍。

（2）治疗的实施

第四次咨询：

①打破完美主义倾向，建立积极认知。

②学会放松。

会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示。

反馈咨询作业：

林某说当听到要当众提问时，就立刻想到“我一定要答好”、“答不好会被同学和老师笑话”、“多没面子呀”。

可越想越觉得烦躁不安，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”就越紧张。

林某说找出自己的十个优点很困难，有的是问同学后得知的，大声朗读5遍后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多有价值的东西”。

认知重建：

帮林某识别在造成害怕上学的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助林某制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。

如“我也是一个普通学生，有优点也有缺点”、“即使我没有回答好问题，老师和同学也不会笑话我的”、“我相信我能行”等。

行为放松训练：

在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：

坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。

无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。

①继续大声朗诵优点并积极体会；

②回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练1-2次，以达到2-3分钟迅速放松全身的目的。

第五次咨询：

①巩固认知重建结果。

②建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。

会谈、系统脱敏、积极自我暗示。

过程：

找出林某上学过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列，恐怖程度根据0-100单位计。

咨询师：

现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。

那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？

（想一想）10吧，因为我是害怕上学来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，所以我就感觉紧张。

晚上准备明天要上学的东西，整理书包呢？

15-20。

……

根据同林某的谈话，共同商定建立的焦虑等级为9级：

上学前一天晚上睡前20、早上起床30、出家门40、上学的路上50、学校门口60、教室门口70、坐到座位上80、跟同学讲话90、上课老师提问100。

家庭作业：

依据设计的焦虑等级，让求助者回家做想象练习，每天1-2次，每次15-20分钟。

第六至十次咨询：

系统脱敏治疗

分为两个过程：

①想象脱敏。

通过想象唤起林某对上学的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，每次可进行1-3个等级，视情况而定。

现在开始放松，当你感觉全身肌肉已经放松之后，伸出右手食指告诉我。

（５分钟后伸手示意）

现在的焦虑程度是多少？

０。

好，现在闭眼想象你收拾书包，准备明天上学，情景在脑海中出现时请食指示意。

（30秒后伸手示意）

咨