肾性高血压ppt课件PPT推荐.pptx
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,中国高血压防治指南(2010年版)中华高血压杂志2011,19(8):
701,6,肾性高血压概述,7,2、分类,分,类,肾血管性高血压,肾实质性高血压,由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压,其发病率在继发性高血压中占第一位。
由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变,导致肾脏缺血引起的高血压。
肾性高血压概述,8,3、特点,眼底病变更重,心血管并发症更多,更易进展成恶性高血压,预后更差,肾性高血压,肾性高血压发病机制,9,已存在的原发性高血压细胞外液容量增多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压(KidneyInt2002,61:
266-275)当通过缓慢的透析(8小时3次/周)清除体内过多的液体并达到干体重后,90%以上的透析病人血压达到正常(NephrololDialTransplant1995,10:
831-837),肾性高血压发病机制,10,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内源性类洋地黄物质前列腺素/缓激肽内皮细胞来源的细胞因子表达异常(一氧化氮/内皮素)体重增加,肾性高血压发病机制,11,注射红细胞生成素(15-20%)甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症动脉硬化肾血管疾病和肾动脉狭窄移植肾慢性肾功能下降尸体肾,尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗,肾性高血压诊断,12,没有单独的诊断标准;
肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准,参考很多,如JNC-7,欧洲及中国的高血压防治指南等等,根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病;
根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病,然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压;
并注意排除其他继发性高血压。
肾性高血压鉴别诊断,13,肾性高血压需与高血压肾损害相鉴别:
后者:
a)高血压病史常长于肾脏病史,出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压;
b)持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g),镜检时有形成分少;
c)视网膜、脑血管、心脏的平行损害;
d)尿肾功能检查,提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。
e)肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化;
肾性高血压鉴别诊断,14,肾性高血压还需与以下疾病相鉴别:
1)血管病:
先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等可引起高血压。
可根据上、下肢血压不平行以及无脉症等加以鉴别。
2)内分泌性高血压:
内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。
但一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断。
肾性高血压发病机制,15,3)颅内病:
某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现。
这些患者神经系统症状常较突出,通过神经系统的详细检查可明确诊断。
4)其他继发性高血压:
如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压,如肾素分泌瘤等。
5)原发性高血压:
发病年龄较迟,可有家族病史,在排除继发高血压后可作出诊断。
肾性高血压的治疗,16,积极降压:
保护肾功能、防治CVD并发症高血压是肾脏病变进展的一个重要因素控制高血压能够减慢肾功能衰竭的进展慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控制血压,肾性高血压的治疗,130/85,140/90MogensenCE.JInternMed.2003Jul;
254
(1):
45,r=0.69;
P0.05,未治疗的高血压,0-2-4-6-8-10-12-14,m(,/L,Gim,RF/n,ey,ra,),血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响平均动脉压MAP(mmHg)9598101104107110113116119,17,肾血管性高血压的治疗,18,肾血管性高血压以外科手术为主:
包括肾切除、肾血管重建,以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术(金属内支架)等介入治疗。
肾血管性高血压的治疗,19,肾血管性高血压药物治疗并非首选,仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者,才采用降压药。
药物首选钙通道阻滞药,如非洛地平等,能有效降低血压,较少引起肾功能损害。
其次是受体拮抗药,如倍他乐克。
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压,可能导致GFR下降,加重病情。
肾实质性高血压的治疗,20,肾性高血压的治疗,21,IDNT研究:
收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异,但总体死亡危险增加IDNT研究:
收缩压120mmHg心血管死亡率和充血性心力衰竭发生危险增加,肾性高血压治疗,22,流行病学研究证实,过低的舒张压对冠心病患者和老年人是不利的,脉压差增大和舒张压下降提示大动脉顺应性较差,随之而来的临床风险将会增加。
2007年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)颁布的高血压防治指南中,将舒张压过低(6070mmHg)视为一项独立的危险因素。
因此,指南中已经明确建议,降压治疗时舒张压不应70mmHg。
肾实质性高血压的治疗,23,非药物治疗:
包括提倡健康的生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。
对于尿毒症接受透析的患者,首先要调整水、盐的摄入量,达到理想干体重。
注意低钠饮食。
肾实质性高血压的治疗,24,药物治疗:
肾实质性高血压的主要治疗手段用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。
肾实质性高血压的治疗,25,必要时可联合应用2-3种降压药物,其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)严格控制高血压,是延缓肾脏病变的进展,预防心脑血管事件发生风险的关键,肾实质性高血压的治疗,26,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂(CCB)利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂+受体阻滞剂其他类降压药物,肾实质性高血压的治疗,27,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),中国高血压防治指南(2010年版),28,ACEI/ARB的保护肾功能的作用降压减低肾小球内高灌注、高滤过降低蛋白尿,中国高血压防治指南(2010年版),29,肾性高血压,血压应降至130/80mmHg,必要时可联合应用2-3种降压药物,其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB);
ACEI或ARB既有降压,又有降低蛋白尿的作用,应作为首选;
这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益,但尚缺乏更多循证依据。
如不能达标可加用长效CCB和利尿剂;
中国高血压防治指南(2010年版),30,若肾功能显著受损如血肌酐水平265.2umol/dl,或GFR低于30ml/min或有大量蛋白尿,此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂;
终末期肾病的降压治疗:
未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂;
可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗;
中国高血压防治指南(2010年版),31,患者Scr超过265.2umol/L,是否绝对禁用ACEI?
ACEI对Scr35mg/dl(265.2442umol/L)的CRF患者也能延缓肾功能进展,保护肾功能!
中国高血压防治指南(2010年版),32,大家熟知了ACEI/ARB在慢性肾脏病中起到重要作用,但是对于CCB在肾性高血压治疗中的作用存在一定误解中华医学会肾脏病学分会2006年,发布长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,专家共识,33,CCB可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、-受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效,临床上具有较广的应用范围。
降压效果明确,迅速、有效,无种族、年龄差别,个体差异较小。
疗效不受食盐摄入量的影响,尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压。
专家共识,34,适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。
耐受性好,对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响。
可以用于合并糖尿病、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性肾脏病。
CCB在终末期肾衰治疗中有重要的作用,在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量;
具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用,在减少心脑并发症方面有一定优势;
可纠正因使用EPO引发的高血压;
专家共识,35,实验研究显示,CCB可能具有血流动力学以外的肾脏保护作用:
具有拮抗肾脏缺血再灌注损伤预防环孢素A导致的肾损害等作用抑制细胞外基质的沉积刺激内皮细胞产生NO,专家共识,36,循证医学证据:
CCB降压疗效确切无论基础血清肌酐水平的高低(1.5mg/dl及1.5mg/dl),均可有效降低收缩压及舒张压,0-2-4-6-8-10-12-14-16-18,37,收缩压,舒张压,降下,血(位卧,压m,较m,安H,慰g,剂),依那普利(5-,20mg),非洛地平,(5-20mg),非洛地平,+依那普利,-5,-3,*,-13*,-5*,-18*,-7*,与安慰剂比较,*P0.05,*P0.01与依那普利比较,P0.05,P0.01,非洛地平雷米普利,38,GFR下降(ml/min/y),(N=45),雷米普利(N=41),非洛地平(N=50),y=1年,-2-4-6雷米普利(2.5-20mg)、非洛地平(2.5-20mg)、非洛地平雷米普利组(两种药物剂量均为1.25-10mg)*与基线(0)相比p0.001,ACEI与非洛肾地性平高联合血治压疗,的不治仅疗对降压达标更有利,对肾脏保护也有更好的作用。
经受体阻滞剂利尿剂治疗后降压效果不理想的肾性高血压患者被随机分为三组:
雷米普利(2.5-20mg)、非洛地平(2.5-20mg)、非洛地平雷米普利组(两种药物剂量均为1.25-10mg)。
经一年的研究显示:
非洛地平和雷米普利(ACEI)联合与单药治疗相比,GFR变化更小,更有效延缓肾病进展,具有肾脏保护作用。
39,ACEI联合CC肾B治性疗高肾性血高压血的压结治论疗:
ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者,能更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗:
是治疗非糖尿病肾病患者的有效策略,40,CKD患者降压肾药性物高的选血择压:
的治疗1、推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物,如ACEI和ARB类因为它们可以
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