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晋代葛洪首次提出放腹水的治法。
隋代巢元方的诸病源候论明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。
明清,确立鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观,治法上更加灵活多样,积累了宝贵的经验,至今仍有效地指导着临床实践。
讨论范围肝硬化、腹腔内肿瘤、腹膜炎等形成的腹水,均可参照鼓胀辨证论治。
病因1情志所伤肝主疏泄,性喜条达。
若因情志抑郁肝气郁结气机不利则血液运行不畅以致肝之脉络为瘀血所阻滞。
肝气郁结,脾土运化失职,水液运化发生障碍以致水湿潴留与瘀血蕴结日久不化痞塞中焦便成鼓胀。
2酒食不节嗜酒过度,饮食不节,脾胃受伤运化失职酒湿浊气蕴结中焦气机升降失常波及肝肾气滞不畅血行受阻开阖不利致使气、血、水互结,遂成鼓胀。
3劳欲过度肾藏精为先天之本,脾运化为后天之源,二者为生命之根本。
劳欲过度伤及脾肾脾伤则不能运化水谷水湿由生;
肾损则气化不行湿聚水生而成鼓胀。
4脾虚食积饮食积滞,胃纳失常,脾虚不运,气血不足致使水湿、食积交杂不化渐成鼓胀,正如素问识曰:
“此因脾土气虚,不能磨谷,故旦食而不能暮食,以致虚张如鼓也。
”,5感染血吸虫在血吸虫流行区,遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗内伤肝脾脉络瘀阻升降失常清浊相混逐渐而成鼓胀。
6黄疸、积聚失治黄疸本由湿热、寒湿所致久则肝脾肾三脏俱病而气血凝滞水饮内停渐成鼓胀。
积聚本由气郁与痰血凝聚而成致使肝脾气血运行不畅肾与膀胱气化失司而成水湿停聚气滞血瘀演成鼓胀。
病机重点为肝睥肾三脏功能失调,气滞、瘀血、水饮互结于腹中。
其特点为本虚标实。
脾虚不运,肾精衰减,而导致肾阳不足,膀胱气化不利,命门火衰,则进一步导致脾阳更虚,脾肾阳虚,水湿潴留更甚。
肝藏血,肾藏精,肝肾同源。
肝气郁结,郁久化热伤阴,肝阴不足必然导致肾阴不足,这样肝肾阴虚,使鼓胀病势日益加重。
初、中期为肝郁脾虚,累及于肾,气血水互结。
晚期水湿之邪,郁久化热,内扰心神,引动肝风,卒生神昏、痉厥、出血等危象。
腹部膨隆,脐突皮光,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,为“气鼓”;
腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,为“水鼓”;
胀病日久,腹部胀满,青筋暴露,内有瘕积,按之胀满疼痛,而颈部可见赤丝血缕,为“血鼓”。
鼓胀病位在腹部,病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来。
病变脏腑在肝脾肾。
病机为肝脾肾功能失调,气血水互结于腹部。
病因病机,情志不和肝气不舒累及肾脏气血湿浊壅滞酒食不节肾不主水,水湿停留气机鼓胀阻滞其它因素脾失运化肝脾肾俱虚(气滞血瘀水停)(黄疸、水毒、虫疟、胁痛),诊查要点,诊断依据1、主症:
腹部胀满,逐渐加剧,重则脉络暴露。
2、体征:
腹胀大,面萎黄,黄疸,蜘蛛痣,肝掌。
3、伴随症状:
纳呆,乏力,尿少,出血倾向。
4、病史:
黄疸,胁痛,酒食不节,虫毒感染,癥积,情志内伤。
5、辅查:
腹部B超,CT和血液有关检查。
相关检查,肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺、肝炎病毒相关指标检查、腹水生化及细胞学检查等有助于腹水原因的鉴别。
诊查要点,2、病证鉴别鼓胀与水肿病因:
水肿风邪外袭,水湿浸渍,饮食伤脾,劳倦伤肾等;
鼓胀酒食不节,情志内伤,虫毒感染,它病转化等。
病机:
水肿肺、脾、肾三脏相干,水湿不能通调输布,水溢肌肤;
鼓胀肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停腹中。
临床表现:
水肿从四肢、目窠开始,继而及于周身;
鼓胀腹部胀大,四肢一般不肿,严重时才见四肢尽肿。
诊查要点,鼓胀与积证积证:
指腹内积块,或痛或胀。
其与鼓胀主证不同。
鼓胀:
腹胀大,青筋暴露。
积证:
腹中积块疼痛。
腹中积块往往是诱发鼓胀的重要原因。
“单腹蛊”。
鼓胀与痞满痞满:
指腹中自觉有胀满之感或虽腹胀,外无胀急之象。
可兼腹满,但其腹满必外满胀急,且常见腹筋起,病程久,有的可于腹内扪产癥积等有形之物,诊查要点,气鼓、水鼓与血鼓气鼓:
腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之则空空然,叩之如鼓。
多属肝郁气滞。
水鼓:
腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿。
多属阳气不正,水湿内停。
血鼓:
脘腹坚满,青筋现露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕。
多属肝脾血淤水停。
辨证论治,
(一)、辨证要点
(1)辨虚实实证热者,脉滑有力,形色红黄,气息粗壮。
气滞湿阻,水湿困脾,湿热蕴结,肝脾血瘀。
虚证脉浮微细,形色樵悴,声音短促,中衰气怯脾肾阳虚,肝肾阴虚。
始肝脾失调肝脾损伤终肝脾肾三脏俱损病机特点:
本虚标实、虚实错杂。
辨证论治,
(2)溯病史本病形成,常与酒食不节,情志内伤,虫毒感染,它病转化等因素有关。
其腹部膨胀的形成,常是在致病因素不断作用下,日积月累而成。
故当详询病史,以利早期诊断,早期防治。
辨证论治,(3)重腹诊:
腹部望诊和切诊应当重视气滞湿阻证:
腹胀按之不坚,胁下胀满或痛。
水湿困脾证:
腹大胀满,按之如囊裹水。
湿热蕴结证:
腹大坚满,腹皮绷急扪之灼热。
肝脾血瘀证:
腹大坚满,脉络怒胀,胁腹刺痛。
脾肾阳症证:
腹大但胀满不甚,朝宽暮急。
肝肾阴虚证:
腹大胀满不舒,多形瘦面黧。
辨证论治,
(二)、治疗原则
(1)本病初期,多肝脾失调,气滞湿阻。
宜采用理气祛湿,行气活血,健脾利水等法,必要时,可用峻剂逐水。
(2)病程日久或素体虚弱,为脾肾阳虚或肝肾阴虚,治宜健脾,温肾和滋养肝肾。
辨证论治,(三)、证治分类
(1)气滞湿阻证主证:
腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。
肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。
治法:
疏肝理气,运脾利湿。
代表方:
柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
气滞湿阻证肝脾不和,气滞湿阻,升降失司,浊气充塞-腹大胀满,按之不坚肝失条达,络脉闭阻,肝居胁下-胁下痞胀疼痛气滞于中,脾胃运化失职-纳食减少食后气滞加重,脾虚湿困-饭后胀甚胃失和降,气机上逆-嗳气、矢气气壅湿阻,水道不利-小便短少气滞湿阻,枢机不利,传导失司-大便不爽,矢气稍减苔白腻,脉弦-肝失条达,湿阻中焦之象,柴胡疏肝汤合胃苓汤柴胡疏肝汤:
陈皮柴胡川芎香附枳壳芍药甘草疏肝解郁,行气止痛-肝气郁滞证平胃散:
苍术厚朴陈皮甘草燥湿运脾,行气和胃-湿滞脾胃证五苓散:
猪苓茯苓泽泻白术桂枝利水渗湿,温阳化气-水湿内停证方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝解郁;
白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿;
桂枝辛温通阳,助膀胱之气化而增强利水之力;
苍术、陈皮、厚朴行湿散满。
加车前子薏米白茅根-利水消胀加木香砂仁白蔻仁-行气消胀,辨证论治,
(2)水湿困脾证主证:
腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微扶浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,苔白腻,脉缓。
湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停治法:
温中健脾,行气利水。
实脾饮加减。
水湿困脾证脾居中焦为运化水湿之枢机,脾虚运化失职,转输失灵,水湿不能泄利。
水湿内停,蓄而不行-腹大胀满,按之如囊裹水阳虚之体,湿从寒化,寒水相搏,中阳更虚,运化失职-腹胀满因属寒证,得热则水湿渐化-得热稍减湿性重浊,寒湿困阻经络-头重身重寒湿内阻,阳气不布-怯寒懒动,精神困倦寒湿伤脾,兼伤肾阳,气不下行,水湿不得外泄-肢肿、尿少、便溏苔白腻,脉缓-为水湿内停及有寒之象,实脾饮加减。
附子、干姜、白术振奋脾阳;
木瓜、槟榔、茯苓行气利水;
厚朴、木香、草果理气健脾燥湿;
甘草、生姜、大枣调和胃气。
水肿重者可加桂心、猪苓、泽泻。
若苔腻微黄,口干而苦,脉弦数,为气郁化火,可酌加丹皮、栀子;
若胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加延胡索、丹参、莪术;
若见头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化火伤阴者,可加制首乌、枸杞子、女贞子等。
辨证论治,(3)水热蕴结证主证:
腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或灰黑,脉象弦数。
湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。
清热利湿,攻下逐水。
中满分消饮合茵陈蒿汤加减,水热蕴结证湿热互结,水浊停聚-腹大坚满,*腹胀急,疼痛拒按湿热迫胆气上逆-烦热口苦,渴不欲饮(水湿内停)湿热壅滞肝胆,胆液外溢于肌肤-见面、目、皮肤发黄湿热内结阳明,腑气不通-大便秘结湿热不行,气机不利-小便短赤苔黄腻兼灰黑,脉弦数-湿热壅盛之证,中满分消丸黄芩黄连知母-清泄热邪白术茯苓泽泻-健脾利湿陈皮枳实厚朴砂仁-行气宽中导滞-热清邪退胀可消,气畅滞化水能泄。
茵陈蒿汤(加)舟车丸甘遂芫花大戟大黄黑丑广木香青皮陈皮轻粉槟榔-攻下逐水,中满分消饮合茵陈蒿汤加减本方以辛散、苦泄、淡渗之药组成。
重用厚朴、枳实,合以姜黄,苦温开泄,行气平胃;
黄芩、黄连、干姜、半夏同用,取泻心之意,辛开苦降,分理湿热;
又以知母治阳明独胜之火,润胃滋阴;
泽泻、猪苓、茯苓,白术理脾渗湿,少佐橘皮、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草以扶正,寓补脾胃之法于分消解散之中。
诸药相合,可使湿热浊水从脾胃分消,使热清、水去、气行,中满得除。
茵陈蒿汤中,茵陈蒿清热利湿;
栀子清利三焦湿热;
大黄泄降肠中瘀热。
舟车丸中,甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水;
大黄、黑丑荡涤泻下,使水从二便分消;
青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿;
方中轻粉一味走而不守,逐水通便。
舟车丸每服3g6g,应视病情与服药反应掌握服用剂量。
脘胁胀痛可加青皮、香附、延胡索;
脘腹胀闷加郁金、枳壳、砂仁;
气虚少气者可酌加黄芪、党参。
辨证论治,(4)瘀结水留主证:
脘腹坚满,青筋显露,胁下癥结如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝红縷,面、颈、胸、臂出现蜘蛛痣或蟹爪纹,口干不欲饮,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。
肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。
活血化瘀,行气利水。
调营汤加减,瘀结水留证积聚日久,气郁痰血凝结,血瘀阻于肝脾脉络之中,隧道不通,致水气内聚-腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张瘀热不从下泄,病邪日深,肝肾同病,肾水不足,肾主色黑-面色晦暗黧黑瘀血阻滞脉络-头面颈胸可见红点赤缕血伤脉络而血内溢-大便色黑瘀血内结,脾胃失运,水湿内停而不能上承咽喉-口干而不欲饮舌紫暗或紫斑,脉细涩-属血瘀之征,调营饮莪术川芎当归赤芍-养血活血化瘀瞿麦大腹皮大黄葶苈子赤茯苓-荡涤降气利水玄胡槟榔陈皮-理气消痞桑白皮细辛官桂甘草姜枣白芷(加)化瘀汤丹参当归红花桃仁-养血活血丹皮赤芍-凉血化瘀穿山甲牡蛎-软坚破瘀白术青皮泽泻-健脾行气利水,调营汤加减川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气;
瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿;
官桂、细辛温经通阳;
甘草调和诸药。
大便色黑,可加参三七、侧柏叶。
面目肌肤黄疸明显者去人参、
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