空腔脏器穿孔ppt课件PPT文档格式.ppt

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1），常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。

2），常见受损器官为小肠。

3，医源性损伤：

各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起4，其它：

吞服异物等,病因一-创伤,诊断要点：

1），慎重判断是否为穿透伤。

有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内脏损伤。

2），穿透伤注意事项。

（1），入、出口可能不在腹部；

（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤；

（3），入、出口与伤道不一定呈直线；

（4），伤口大小不能反映伤情严重程度。

病因一-创伤,诊断要点：

1），有无内脏损伤。

以下情况不易判断或易漏诊：

（1）早期就诊，体征不明显；

（2）单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤；

（3）合并严重腹外损伤，掩盖或忽略腹部情况。

检查方法：

（1）详细了解受伤史（时间、地点、条件、伤情、变化及处理）；

（2）严密监测生命体征；

（3）全面而有重点的体检（腹膜刺激征的程度及范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹外火器或利器伤入口）；

（4）必要的化验（血尿常规、淀粉酶）,病因一-创伤,诊断要点：

判断标准：

（1）早期出现休克征象；

（2）持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；

（3）有明显腹膜刺激征；

（4）有气腹表现；

（5）出现移动性浊音；

（6）有血便、呕血或血尿；

（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血；

（8）多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解释；

（9）多发损伤出现顽固性休克。

2），什么内脏受损：

空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。

参考标准：

（1）有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道，结合受伤部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度判断；

（2）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提示为泌尿系；

（3）骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道可能。

3）多发损伤：

（1）某一器官多处破裂；

（2）一个以上器官受损；

（3）有腹外损伤；

（4）腹外损伤累积腹内。

4）困难处理：

（1）进一步检查：

，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：

对诊断价值高；

穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折应在脐平面以上；

观察抽出物的性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液）；

未抽出不能排除，可观察，重复；

禁忌：

严重胀气、大月份妊娠、手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。

，X线检查：

可发现膈下游离气体、腹膜后积气（典型的花斑状阴影），分别提示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔）。

，超声检查：

意义不大，可发现积液。

，CT检查：

有重要诊断价值。

图1胃穿孔，CT示肝裂内气体影呈“V”字形（箭）。

图2胃穿孔，CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下（箭），肺窗观察可清晰显示横腩（箭头）。

图3胃癌慢性穿孔。

CT示溃疡型胃癌穿孔（白箭），网膜囊包裹内含（体（黑箭）。

图4胆囊穿孔。

CT示大网膜网格状改变（箭）：

图5小肠穿孔。

CT示条索状肠系膜血管影增粗（箭）。

图6膀胱穿孔。

CT示膀胱腹壁下血肿（黑箭），膀胱直肠窝积液（白箭）。

结图1剑突下隐窝“新月”形游离气体征（箭）图2剑突下隐窝“小囊泡状”游离气体征（箭）图3肝下肝圆韧带间隙“小囊泡状”游离气体征（箭）图4十二指肠肠外间隙密度增高（箭）图5腹膜后间隙大量游离气体征（箭头）图6肝下肝圆韧带间隙（箭头）及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状”游离气体征图7十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现（箭）图810剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙（箭）及肠间间隙（箭头）均有“小囊泡状”游离气体征图11腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征图12同图11病例。

纵隔气管外游离气体征（箭）图13剑突下隐窝少许游离气体征（箭）图14同图13病例。

常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征图15同图13病例。

乙状肠直肠移行段肿块（箭）,病因一-创伤,诊断要点：

，伤道造影：

刺伤、低速投射物伤，协助判断是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。

，其它：

选择性血管造影、MRI、MRCP、诊断性腹腔镜

（2），严密观察：

，观察内容：

，每1530分钟测一次P、R、Bp；

，每30分钟检查一次腹部体征，注意程度和范围的变化；

，每3060分钟测一次血常规；

，重复诊断性穿刺。

，注意事项：

，不随便搬动；

，不注射止痛剂；

禁食水。

，同时处理：

，补充血容量；

注射广谱抗生素；

，疑有空腔器官破裂或有明显腹胀，行胃肠减压。

（3），剖腹探查：

以上方法不能排除脏器损伤或在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手术：

，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；

，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；

，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；

，膈下游离气体；

，红细胞计数进行性下降；

，血压由稳定转为不稳定甚至下降；

，腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；

，胃肠出血；

，积极抗休克不见好转或恶化。

病因一-创伤,处理要点：

1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经麻醉后处理；

2，腹部以外有伴发伤，首先处理对生命威胁最大的；

在最危急的病例，首先心肺复苏，解除气道梗阻是重要一环，其次迅速控制明显外出血，处理开放性或张力性气胸等；

3，胸部有穿透伤者，无论是否有血气胸，麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流；

4，多选正中切口，不可扩大创口探查；

5，探查顺序根据所见决定，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处常为穿孔部位；

6，合并出血者先处理，无出血先处理污染重者；

7，引流：

下列情况需引流：

1），肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤；

2），空腔脏器修补后可能漏；

3），有较大裸露创面继续渗出；

4），局部已形成脓肿。

8，术后管理：

严密监护、密切观察、保持管道通畅、维持水和电解质及酸碱平衡、重视营养支持、继续给予抗菌药。

病因一-创伤,胃损伤特点及处理：

1，钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生；

2，上腹、下胸穿透伤多有胃损伤，常伴肝、脾、横膈及胰损伤；

3，胃镜及吞入锐利异物偶可引起；

4，未波及全层可无明显症状，单纯后壁破裂症状体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜刺激征；

5，特征表现：

肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管引流出血性物,病因一-创伤,胃损伤特点及处理：

6，彻底探查：

前、后壁（1/3前后均有），大、小网膜附着处，胃底部；

7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤，宜行部分切除。

胃壁血肿或靠近胃的大、小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。

仅浆肌层破裂，直接缝合。

8，术后保持胃管通畅。

病因一-创伤,十二指肠损伤特点及处理：

1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难不少，死亡和并发症发生率都很高，且与诊断、治疗的及时性密切相关。

伤后超过24小时手术者死亡率将近50%。

2，损伤较多见于降部、水平部（3/4以上）。

3，早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；

后期死亡多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和脏器衰竭。

4，腹腔内破裂能及时发现和处理，腹膜后破裂识别较困难。

5，腹膜后破裂诊断线索：

1），右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；

2），右上腹及右腰部有明显的固定压痛；

3），腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；

4），有血性呕吐物出现；

5），血淀粉酶升高；

6），平片可见腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑状改变，（积气）并逐渐扩展；

7），胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；

8），CT显示右肾前间隙气泡；

9），直肠指检在骶前触及捻发感；

10）术中发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或横结肠系膜根部有捻发音。

6，治疗的两大关键：

抗休克、及时得当的手术。

7，手术方法：

1）,单纯修补，适于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力；

2），带蒂肠片修补，用于裂口较大不能直接缝合；

3），损伤肠段切除吻合，用于水平部、升部严重损伤不易修补；

4），十二指肠憩室化，用于球部、降部严重损伤或同时伴胰腺损伤，包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘；

5），胰十二指肠切除，只用于降部严重碎裂殃及胰头；

6），浆膜切开血肿清除，适用于壁内血肿。

保持减压引流通畅、加强营养、控制感染,病因一-创伤,小肠损伤特点及处理：

1，早期即产生明显腹膜炎；

2，只有少数人有气腹；

3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎；

4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿；

5，手术以简单修补为主；

病因一-创伤,小肠损伤特点及处理：

6，以下情况行小肠切除吻合：

1），裂口较大或裂口边缘肠管壁组织挫伤严重；

2），小段肠管有多处破裂；

3），肠管大部分或完全断裂；

4），肠管严重辗挫、血运障碍；

5），肠壁内或系膜缘有大血肿；

6），肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

7，术后管理：

保持减压引流通畅、加强营养、控制感染,病因一-创伤,结、直肠损伤特点及处理：

1，腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破裂易漏诊，致严重的腹膜后感染；

2，结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高；

3，既往一期手术修补吻合仅限于右半结肠，其它均分次完成；

病因一-创伤,结、直肠损伤特点及处理：

4，近年有选择的开展了一期手术，主要禁忌为：

1），腹腔严重污染；

2），全身严重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤，须尽快结束手术；

3），伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等；

4），失血性休克需大量输血（大于2000ml）、病程超过12小时、高龄及高速火器伤。

5，直肠上段同结肠处理，下段及肛管需近端造口，周围引流，彻地清创修补；

6，术后管理：

保持减压引流通畅、加强营养、控制感染、处理并发症。

病因一-创伤,胰管（胰腺）损伤特点及处理：

1，早期不易发现，手术探查也有漏诊，死亡率高（20%）；

2，上腹强力挤压是常见原因，上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛，超声、CT可协助诊断；

3，手术方法据伤情决