多发伤护理查房1PPT推荐.ppt

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挤压伤：

重物、塌方等。

穿通伤：

锐器、枪械等。

烧伤：

热力、化学、电、放射线等烧伤。

运动伤：

扭挫伤。

多发伤的特点,伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高,7,辅助检查,X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术,8,诊断标准,1颅脑创伤2颌面创伤3颈部创伤4胸部创伤5腹部创伤,6骨盆部创伤7泌尿系创伤8脊柱创伤肢体创伤10软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,9,多发伤处理的四项原则,10,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤：

1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压,以对生命构成威胁最大的学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行,三、改变诊疗模式由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理“黄金时间”,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,二、危重者优先,11,多发伤并发脊髓损伤,概述,脊髓损伤SpinalCordInjury是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。

涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。

12,一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4）：

撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：

建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：

体操、跳水4、暴力：

刀、枪、棍棒5、诱因：

颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄6：

地震,二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,病因,13,临床表现,运动障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障碍,感觉障碍,神经系统表现,14,受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。

但共同点有

（一）感觉障碍：

截瘫平面以下感觉消失或减退。

（二）运动障碍：

脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。

在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。

（三）反射障碍：

脊髓休克期，中枢反射消失。

休克期之后反射亢进和病理反射。

（四）括约肌功能障碍：

尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。

（五）其他功能障碍：

呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。

临床共同表现,.颈上段脊髓损伤（C1-4）易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡（在现场或搬运途中）。

2.颈下段脊髓损伤（C5-8）在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。

3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。

临床表现,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:

脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:

损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存,脊髓损伤程度,0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱级正常肌力，运动自如,肌力的分级,1、浅感觉：

痛觉、温度觉、触觉2、深感觉：

位置觉、振动觉、平衡觉3、大脑皮质感觉：

实体觉,感觉障碍,特殊体格检查,腹壁反射：

就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。

巴彬斯基（Babinski）征：

患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。

正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。

如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。

治疗原则,急救（68小时是治疗的黄金时间,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤）复位固定功能锻炼,适应症：

脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：

1、紧急救治2、药物：

减轻脊髓水肿和继发性损伤（甲泼尼龙冲击疗法者）3、固定和局部制动：

轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引4、其他:

低温疗法、高压氧治疗,非手术治疗,手术治疗,恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性,目的,1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,手术指征,术前护理现场急救病情观察心理护理并发症的护理,护理,中枢性高热护理呼吸道梗阻感染应激性溃疡深静脉血栓低钠血症泌尿系感染与结石压疮,定义颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。

包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。

多发伤并发颅脑损伤,多发伤并发颅脑损伤,一大脑功能分区,枕叶：

枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神性视觉障碍，如视觉失认等。

岛叶：

与内脏活动有关,边缘系统：

损伤时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常和智能改变等,内囊：

损伤时引起对侧安全偏瘫，内囊区损伤出现三偏症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,大脑皮质：

与行为认知有关,开放性颅脑损伤,火器性颅脑损伤,头皮伤,颅脑非穿透伤,颅脑穿透伤,盲管伤,贯通伤,切线伤,非火器性颅脑损伤,锐器伤,钝器伤,头皮开放伤颅骨开放颅脑开放,闭合性颅脑损伤,头皮伤颅骨骨折脑损伤颅内出血,线性骨折凹陷骨折粉碎骨折,脑震荡脑挫裂伤脑干损伤下丘脑损伤弥漫性脑肿胀弥漫性轴突损伤,硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿多发性血肿迟发性血肿,皮下血肿,血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿,位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛,位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折,头皮损伤,裂伤,挫伤,撕脱伤,锐性物体，伤口整齐；

钝性物体，伤口不整齐；

污染率高，易出现休克,位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛,头皮受强烈牵拉，可部分或全部撕脱，出血多，易休克,原发性脑损伤,原发性脑干损伤,脑震荡,脑挫裂伤,意识障碍30min，逆行性健忘，受伤前、后的经过不能回忆，头痛、头晕、怕噪音,昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生命体征改变，脑膜刺激征定位症状，偏瘫，失语等,中脑损伤,脑桥损伤,延髓损伤,意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失，四肢伸直，角弓反张,持续意识障碍，双侧瞳孔极度缩小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝视，陈施呼吸或抽泣样呼吸,呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢，间断，脉搏快弱，血压下降，反射消失,继发性脑损伤,下丘脑损伤,硬膜外血肿,意识与睡眠障碍，嗜睡症状，虽能唤醒，但又迅速入睡，循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温调节障碍，体温高达41-42，尿崩每日达4000-10000ml比重1.005，应激性溃疡,意识障碍，呈现昏迷-清醒-再昏迷的过程，有明显的中间清醒或意识好转，伤后无原发昏迷而后逐渐陷入昏迷状态，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。

头痛，呕吐，视乳头水肿,继发性脑损伤,硬膜下血肿,颅后窝血肿,脑内血肿,多发性颅内血肿,伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升高，头痛，呕吐，神经定位体征或精神症状,血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝,枕部着力伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识障碍，50%有中间清醒期,占颅内血肿的14.4%，病情危重复杂，脑疝发生率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高,eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1无反应1肢体过伸2,GCS（GlasgowComaScale）特重5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷8分,（三）辅助诊断1、CT检查是颅脑损伤首选的检查方法，可以准确地显示脑内、外损伤的部位、性质和程度，如血肿的位置、大小、形态、范围、数量以及脑实质内和脑室、脑池受压移位的情况（见下图）,2腰椎穿刺是颅脑损伤患者的诊断方法之一，腰穿压力196kPa（200mmH，0）为颅内高压，078kPa（80mmH：

O）为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细胞数43ml以上为蛛网膜下腔出血。

3颅骨X线检查在急性颅脑损伤时，通过观察头颅X线平片，可以了解有无骨折或骨缝分离，有无颅内积气，有无颅内碎骨或金属异物。

4磁共振对于亚急性和慢性颅内血肿，尤其是CT检查为“等密度”的血肿，以及近颅顶和颅后窝等处CT检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。

5脑电图颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。

在手术前、手术中，对癫痫灶的定位有较高的价值。

6脑诱发电位可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监护及判断脑死亡的客观指标。

【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。

胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。

胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。

第49肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。

【病因和病理】直接暴力棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。

传达暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。

骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。

3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。

单处骨折是指肋骨仅一处折断者。

多处骨折是指每肋两处以上折断者。

多发骨折指多根肋骨发生骨折。

浮动胸壁和反常呼吸：

多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸,【并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。

如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；

如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；

如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。

患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧呼气时两侧压力差减小纵隔扑动静脉回流障碍循环功能障碍,病理生理,1、非进行性血胸：

量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。

2、进行性