医院感染管理评审要求Word格式文档下载.docx
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并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
1.独立的医院感染管理部门:
有×
5
⑴医院感染管理部门由院长或分管院长直接领导是×
3
⑵配备专职人员是×
⑶参加自治区院感质控中心培训的证书有×
2.医院感染管理委员会:
有×
⑴主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任
是×
⑵委员会成员包括:
①医院感染管理部门主要负责人有
②医务部门主要负责人有
③护理部门主要负责人有
④临床科室主要负责人有
⑤消毒供应中心主要负责人有
⑥手术室主要负责人有
⑦临床检验部门主要负责人有
⑧药事管理部门主要负责人有
⑨设备管理部门主要负责人有
⑩后勤管理部门主要负责人有
○⒒其他有关部门的主要负责人有
⑶至少每年召开两次工作会议是
⑷医院感染委员会会议记录或会议简报有
3.临床科室1:
外科
⑴医院感染监控小组人员名单有
⑵工作记录有
4.临床科室2:
内科
5.有下列组织的工作制度与职责:
⑴医院感染管理委员会工作制度与职责有×
2
⑵医院感染管理部门工作制度与职责有×
⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责有×
6.医院感染管理:
⑴纳入医院总体工作规划是(办公室完成)
⑵纳入质量与安全管理目标是(医务科完成)
⑶有年度工作计划有
⑷有计划落实情况记录有
⑸纳入医疗考核指标是(医务科完成)
⑹纳入护理考核指标是(护理部完成)
7.医院感染管理部门:
⑴有工作规划有×
⑵有年度工作计划有×
⑶有计划落实情况资料有×
8.医院感染管理委员会成员:
⑴医院感染管理部门主要负责人:
①知晓岗位职责是②履职工作记录有
⑵医务部门主要负责人:
①知晓岗位职责是②履职工作记录有
⑶护理部门主要负责人:
①知晓岗位职责是②履职工作记录有
⑷临床科室主要负责人:
⑸消毒供应中心主要负责人:
⑹手术室主要负责人:
⑺临床检验部门主要负责人:
⑻药事管理部门主要负责人:
⑼设备管理部门主要负责人:
⑽后勤管理部门主要负责人:
⑾其他有关部门的主要负责人:
9.医院感染管理部门工作人员:
⑴知晓岗位职责是⑵履职工作记录有
10.临床科室医院感染监控小组成员:
评审要点:
6评价要素:
83
1.查阅资料:
⑴查看医院组织机构图,医院感染管理部门是否独立设置;
岗位培训证书等是否符合规范要求。
⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件,查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。
⑶查看医院感染管理三级网人员名单,抽查2个临床科室医院感染监控小组工作记录。
⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。
⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标;
查阅医疗、护理质量检查考核资料,查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值;
查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及落实情况。
2.抽查考核(提问):
提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责,并检查职责履行情况。
1.《医院感染管理办法》(中华人民共和国卫生部令第48号)
2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)
3.《医院感染管理规范(试行)》(卫医发[2000]431号)
4.《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发〔2009〕73号)
重新修订医院感染管理委员会及明确工作职责
【B】符合“C”,并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。
1.医院感染管理部门对医院感染管理工作监察记录有×
2.临床科室1:
外科
⑴科室医院感染管理会议记录有×
⑵每季度召开会议是×
⑶医院感染管理现状分析、存在问题的反馈及改进措施记录
有×
3.临床科室2:
内科
4.定期召开医院感染管理专题会议:
⑴每季度一次是⑵会议记录有
⑶对医院感染管理现状分析是⑷对存在问题的反馈有
⑸改进措施有
5.对上级卫生行政管理部门督导中发现的问题的整改记录
6.根据督导情况调整完善工作计划和内容的资料有×
2评价要素:
25
查阅资料:
⑴查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。
⑵查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记录。
⑶查看医院感染管理专题会议记录,查看是否每季度召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。
⑷查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改,并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”,并
1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求,由院长或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
1.医院感染管理组织健全是×
2.临床科室医院感染监控小组组织机构健全是×
3.每200张实际使用病床配备1名医院感染专职人员是×
4.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录是×
10
18
⑴查看医院感染管理三级监控网人员名单,医院感染管理部门设置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。
4.19.1.2
有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。
1.医院感染的预防与控制制度包括:
⑴医院感染管理组织建设及其职责有
⑵医院感染培训制度有
⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度有
⑷医院感染病例监测、报告制度有
⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度有
⑹抗菌药物合理应用管理制度有
⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度有
⑻消毒隔离制度有
⑼消毒药械管理制度有
⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度有
⑾手卫生制度有
⑿无菌技术操作规范有
⒀生物安全管理制度有
⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度有
⒂医务人员职业防护制度有
⒃医疗废物管理制度有
2.根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控
制制度。
是×
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