修改后附件1:医疗质量控制考核细则Word文档下载推荐.docx
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份即扣10分;
主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或
基本相同,每发现1次即扣10分;
主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少
于1次的,发现1次即扣10分。
(90分)
1.4疑难病例讨论
制度。
抽查2个病房疑难病例讨论本,检查2016年疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例
讨论本,每病房扣5分;
参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加
每例扣2分;
根据疑难病例情况,缺少相关科室人员参加的,每例扣2分;
讨论记录
不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师
签名等),每例扣2分。
1.5危重患者抢救
抽查放射科、电诊科等医技科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药
品的齐备情况。
无危重患者抢救预案的,每例扣5分;
无抢救设备或抢救设备未处于
应急状态的,每例扣5分;
无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣5分;
各抽查1
名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣5分。
(此
项最多扣10分)
1.6会诊制度(10分)
抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。
抽查2个病房,每病房各1份运行病历会
诊制度执行情况。
急会诊未在10分钟内到场的,每例扣10分;
常规会诊未在48小时
内完成的,每例扣10分;
会诊医师为住院总医师以下资质的,每次扣10分;
会诊记
录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见
过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣2分。
1.7术前讨论制度
抽查手术科室2个病房三级以上手术的术后运行病历各1份。
无术前讨论的或术者未
参加讨论的,每例扣10分;
术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼
统;
无手术风险评估或对风险估计不足;
无手术意外或并发症、合并症处理预案;
无
医师签名等),每项扣2分。
1.8死亡病例讨论
制度(10分)
1.8.1(4分)抽查2014年以来死亡病历各2份,未在患者死亡后一周内讨论的,每
例扣5分;
(若近两年无死亡病例,继续向前追溯。
)
1.8.2(6分)抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。
病房无死亡病例讨论记录
本的,每例扣5分;
讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,
无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每项
扣2分。
1.9交接班制度
抽查2个病房的交接班记录本和病历。
无交接班本的,每例扣5分;
夜班有处置,但
病历中未体现的,每例扣2分;
交接班记录不规范的(病人病情描述不清、处置记录
不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣2分。
(此项最多扣10分)
2.开展医疗质量管理与控制工作,实施临床路径管理。
(30分)
2.1开展医疗质量
管理与控制工作
(4分)
医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作;
制定科学、合理、重点
突出、操作性强的工作计划;
定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
以上
每项不合格,扣2分。
(此项最多扣4分)
2.2组织实施临床
路径相关工作(26
2.2.1(2分)建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案,未
建立的扣2分;
2.2.2(2分)建立临床路径管理持续改进机制,定期对临床路径变异原因进行分析、
反馈。
未建立的扣2分
2.2.3(2分)建立临床路径管理相关培训制度,定期对医务人员进行培训。
未建立(或
未培训)的扣2分。
(此项最多扣2分)
2.2.4(5分)统计2016年1月1日-4月30日(上半年)/5月1日-9月30日(下半
年)出院病例,本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例:
□>
≥50%不扣分
□30%~50%扣1分
□10%~30%扣2分
□<
10%扣5分
2.2.5(5分)对本机构常见病种进行临床路径管理(实施临床路径管理病例数不足100例/年的,该病种不计数)。
三级医院不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。
专业不足5个,每少1个
专业扣2分;
病种不足15个,每少1个病种扣1分。
此项最低得分为0分。
二级医院不少于3个专业10个病种实施临床路径管理。
专业不足3个,每少1个
病种不足10个,每少1个病种扣1分。
2.2.6(4分)抽查2个科室临床路径的实施情况(每科室2分)。
科室未建立临床路
径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组,每发现1项扣1分。
2.2.7(6分)抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况(每病种3分)。
符
合进入临床路径管理病例入径率≥50%,进入临床路径管理病例完成率≥70%。
入径率<
50%,扣2分;
完成率<
70%,扣1分。
3.推进以电子病历为
3.1建立电子病历系统。
(25分)
医院应建立较为规范的电子病历系统,使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。
未建立的扣25分。
核心的医院信息化建设工作,加强医院信息化建设。
(60分)
3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。
(15分)
已建立较为规范的电子病历系统的医院,应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。
未建立的扣15分。
3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。
(20分)
3.3.1(5分)积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作,定期上报数据。
未参加扣5分。
3.3.2(15分)参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作,获得分级结果。
(3分
/级,最高15分)
(二)加强医疗技术临床应用管理。
(100分)
4.贯彻落
实《辽宁
省医疗技
术临床应
4.1新技术及限制临床应用的医疗技术管理(60分)
4.1.1(15分)建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度:
医疗技术管理制度。
无制
度或制度不健全扣15分
4.1.2(15分)建立本机构新技术、新项目目录并开展技术审核。
未建目录扣5分;
建立目录,但未完成审核的扣10分
4.1.3(30分)医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员会,并每年对开展限制类技术
进行论证和技术审查;
医疗机构要主动向社会公开临床应用限制类技术目录,并接受
社会监督。
未设立医疗技术临床应用管理委员会扣10分;
未对开展限制类技术进行论
证和技术审查扣10分;
对照市卫计委备案数据,核查医疗机构对应工作是否一致扣30
分;
医疗机构临床应用未公示临床应用限制类技术目录,扣除该大项全部100分;
用管理有
关工作通
知》建立
4.2加强手术管理(40分)
4.2.1(10分)建立本机构手术分级管理制度,制定本机构手术分级目录。
无制度扣5分;
无手术分级目录的扣5分
4.2.2(10分)对本机构手术医师进行手术准入管理,建立本机构手术医师管理档案。
未建立能力评价与再授权制度,扣5分;
手术医师权限申请表未建立扣5分;
手术分
级授权情况表未建立扣5分;
手术医师分级授权总表未建立扣5分;
以上4项未建立
的单项否决(扣40分);
四级手术无术前讨论扣10分
医疗技术
管理制
度,建立
手术分级
度,实施
动态管
理;
加强
对相关医
疗技术的
临床应用管理。
(100)分
4.2.3(20分)手术医师权限的审核。
通过信息化方式实现实时和终末审核手术医师权
限。
以上2项任何一项未建立信息化质控管理扣20分;
发现越级手术的,1例即单项否决(扣40分)
(三)落实患者安全目标。
5.落实患者安全目标。
(100分)
5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理。
(40分)
5.1.1(10分)主动报告医疗安全(不良)事件故报告制度;
查阅医疗安全(不良)事
件报告制度与工作流程;
5.1.2(10分)医疗安全(不良)事件发生后能及时报告。
检查医疗安全(不良)事件
报告表,登记1-6月上报的例数;
查阅医疗安全(不良)事件分析报告(每季度1次),
无分析报告扣5分;
查阅输血科输血不良反应登记本及上报医务科后是否审签,未执行扣5分。
5.1.3(10分)对全体医护人员依法执业培训与教育。
培训教材(资料)、签到表,每
缺少1项,扣1分;
参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分;
从签到表中抽取内
科、外科各一名,询问对制度了解情况,不了解或基本不掌握,每人扣2分
5.1.4(10分)对全体员工进行“三基三严”培训与教育。
培训教材(资料)、签到表,
每缺少1项,扣1分;
从签到表中抽取
内科、外科各一名,询问对制度了解情况,不了解或基本不掌握,每人扣2分
5.2严格执行查对
制度,提高医务人
员对患者身份识
5.2.1(6分)建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序,是否多部门共同协
作制定,要求明确,做到同一项目同一要求标准。
机抽取当天手术病人,发现1例无标志的扣3分
别的准确性。
(20分)
5.2.2(6分)能够使用2种或以上确认病人身份的方法。
随机抽取当天5位住院病人,
发现1例无身份识别措施(腕带)的扣3分
5.2.3(8分)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施。
每
发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善,扣1分
5.3建立和完善特
殊情况医务人员
有效沟通(20分)
5.3.1(20分)建立有对口头(电话)通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医
技科室)结果的制度和程序。
缺少制度与流程扣10分;
制度与流程不知晓扣5分;
检
验科与科室登记危急值项目、时间等不符扣5分;
无危急值的处置及病程记录记载扣
5分
5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况
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