××省三级医院评审管理组检查手册Word格式.docx

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（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四） 人力资源管理（5项）。

（五） 信息与图书管理（6项）。

（六） 财务与价格管理（8项）。

（七） 医德医风管理（4项）。

（八） 后勤保障管理（10项）。

（九） 医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、 检查人员及分工安排

1、 管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、 具体分工检查安排：

A组：

院务系统：

主要为院办、医务、护理、科教等部门；

B组：

党务系统：

主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；

C组：

财务价格系统：

主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；

D组：

科教、信息、装备系统：

主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；

E组：

后勤保障系统：

主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、 检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天,

以小组为单位检查两天半;

2、 第一天上午：

先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；

3、 管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时）,时间安排在第一天下午4：

30分——5：

30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由b组负责组织进行；

测试内容范围（《医疗机构管理条例》、执业医师法》、《护士管理条例》，《侵权责任法》、《传染病防治法》、

《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、蝎t废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中过共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、

《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字19884）号）》。

4、 评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要

掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、 第三天下午2:

00~3:

30进行管理组小结，3:

30分后检查团集中，各大组汇报。

三、 管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么

样）

1.1：

A组负责检查：

第一章坚持医院公益性：

（二）医院内部管理机构科学规范；

（三） 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四） 应急管理1.4.1、142、143、1.4.4.1；

（一）依法执业；

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（三）依据医院的功能任务，确定

医院的发展目标和中长期发展规划；

（十）院务公开管理。

1. 2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进

行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制

度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3） 查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；

临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；

查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、

绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4） 实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场

察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；

核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。

（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须

按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行清况。

2.1、B组负责检查：

第一章坚持医院公益性：

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；

（四）人力资源管理；

（七）医德医风管理；

（十一）医院社会评价。

2. 2、评审方法及要求：

（1） 听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制

度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。

（2） 随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职

责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（3） 查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度

执行开展的原始资料，会议和议事记录。

查看医院开展公益活动和获奖情况；

（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况,随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。

（5） 抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持

续整改及落实的原始资料；

通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；

通过电话对5名已出院病人进行调查了解。

（6） 查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；

（7） 追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须

3. 1、C组负责检查：

第二章医院服务：

（五）基本医疗保障服务管理；

（六）财务与价格管理；

。

3. 2、：

评审方法及要求：

（1） 听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。

（2） 查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、

成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，

财务年度分析报告。

院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；

现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。

（3） 查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5） 抽查一定数量的出院病人费用清单。

通过对临床、患者了

解价格执行情况；

询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。

（6） 追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，

资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行清况。

4. 1、D组负责检查：

（五）临床医学教育；

（六）科研及其成果推广

（五）信息与图书管理；

（九）医学装备管理。

4. 2、评审方法及要求：

（1） 查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；

查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。

（2） 查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；

调阅5

份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；

查医院科研成果转化的实际案例资料。

（3） 听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人

汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。

（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法

律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。

（5） 查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。

（6） 现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。

（7） 通过计算机检查耗材、图书管理情况；

（8） 随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（9） 追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须

5.1、E组负责检查：

（四）应急管理144.2、1.4.5；

第

二章医院服务：

（八）就诊环境管理；

（三）健医院的功能任务，确定医院的发

展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相

关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；

（A）后勤保障管理。

5. 2、评审方法及要求：

（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的

汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、

保卫、膳食、感染彝管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2） 查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；

抽查5名相关人员了解对制度、职责、预

案、流程等掌握情况；

实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3） 实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情

况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职

责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；

医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。

（5） 查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、

上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，

（6） 现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（7） 查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。

（8） 追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。

四、相关说明

1、 检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的

资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。

2、 各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为

单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内

两个小组分别要去同一个职能部门情况；

也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。