0-6岁小儿神经心理发育测查表表格文件下载.xls
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年年月月日日姓姓名名:
性性别别:
大大运运动动:
语语言言:
智智龄龄:
出出生生日日期期:
年年月月日日实实足足年年龄龄:
月月龄龄精精细细动动作作:
社社交交行行为为:
身身高高:
米米体体重重:
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全全量量表表分分:
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父父:
文文化化:
职职业业:
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文文化化:
职职业业:
地地址址:
过过去去病病史史:
家家族族史史:
项项目目/月月龄龄112233445566大运动1拉腕坐起头竖直片刻7拉腕坐起头竖直短时13俯卧抬头4521俯卧抬头9029轻拉腕部即坐起35仰卧翻身R8俯卧头抬离床面14抱直头稳22扶腋可站片刻30独坐头身前倾精细动作2触碰手掌紧握拳9拨浪鼓留握片刻15两手握一起23动摇并注意拨浪鼓31抓住近处玩具36会撕纸R16拨浪鼓留握0.5分37把弄桌上一积木适应能力3眼跟红球过中线10立刻注意大玩具17眼跟红球18024偶然注意小丸32拿住一积木注视另一积木38两手同时拿住两块积木4听声音有反应25找到声源39玩具失落会找语言5自发细小喉咙R11发a.o.e等母音R18笑出声R26高声叫R33对人及物发声R40叫名字转头27伊语做声R社交行为6眼跟踪走动的人12逗引时有反应19灵敏模样28认亲人34见食物兴奋R41自喂饼干R20见人会笑R42会躲猫猫项项目目/月月龄龄778899101011111212大运动43独坐自如51双手扶物可站立58会爬65拉栏站起72扶物蹲下取物80独站稳59拉双手会走66扶栏可走73独站片刻81牵一手可走精细动作44把弄到小丸52拇它指捏小丸60拇食指捏小丸67拇食指动作熟练74打开包积木的纸82试把小丸投小瓶45自己取一积木,再取一积木53试图取第三块积木83全掌握笔留笔道适应能力46积木环手54持续用手追逐玩具61从杯中取出积木68拿掉扣积木杯玩玩具75积木放入杯中84盖瓶盖46伸手够远处玩具55有意识地摇铃62积木对敲69寻找盒内东西76模仿推玩具小车语言48发da-da、ma-ma无所指R56模仿声音R63会欢迎,再见R70模仿发语声R77有意识地发一个字音85叫妈妈爸爸有所指86向他她要东西知道给社交行为49对镜有有反应57懂成人面部表情64表示不要71懂得常见物及人名称会表示78懂得“不”87穿衣知配合50能认生人R79模仿拍娃娃项项目目/月月龄龄151518182121242427273030大运动88独走自如96扔球无方向103脚尖走111双足跳离地面118独自上楼126独脚站2秒104扶墙上楼119独自下楼精细动作89自发乱画97模仿画道道105玻璃丝穿过扣眼112穿扣后拉过线120模仿画竖道127模仿塔桥90从瓶中拿到小丸128穿扣3-5个适应能力91翻书两次98积木搭高四块106积木搭高78快113一页页翻书121认识大小129知道1与许多92盖上圆盒99正放圆积木入型板107倒放圆积木入型板114式样板放准三块122正确放置倒放型板130知道红色语言93会指眼、耳鼻、口手(35)100懂得三个投向108回答简单问题115说两句以上儿歌123说8-10个字的句子131说出图片10样94说35个字R101说十个字R109说35个字句子116问“这是什么”R124脱单衣或裤R132来回倒水不洒社交行为95会脱袜子R102白天会控制大小便R110开口表示个人需要117说常见物用途125开始有是非观念项项目目/月月龄龄333336364242484854546060大运动133立定跳远141两脚交替跳149交替上楼156独脚站5秒163独脚站10秒钟171接球150并足从楼梯末级跳下164足尖对脚跟向前走2米精细动作134模仿画圆142折纸边角整齐(长方形)151模仿画口157画人像3个部位165筷子夹花生米172画人像7个部位143模仿画十字适应能力135懂得“里”“外”144认识两种颜色152懂得“5”158拼圆形、正方形166照图拼椭圆形173鸡在水中游136积木塔高10块145懂得“2”153说出图形(.)159图画中缺什么(2/6)167图画中缺什么(3/6)174图画中缺什么?
(5/6)语言137说出性别146懂得“冷了,累了,饿了”154会说出反义词160苹果一刀切开有几块?
168说出手指数量175会认识数字138连续执行三个命令147说出图片14样161说四个反义词169衣服、钟、眼睛(2/3)176说出两种圆形的东西社交行为139会穿鞋148扣扣子155会穿上衣162吃饭之前为什么要洗手?
170认识红、黄、绿、蓝四色177桌子、鞋、房子是用什么做的?
140解扣子项项目目/月月龄龄6666727278788484大运动178足尖对足跟向后走2米186拍球2个195拍球5个203拍球10个以上精细动作179画人像10个部位187拼小人196译码(2分钟25个)204打击(活扣)188会写自己的名字205描画几何图形适应能力180知道左右189雨中看书197图形类比206数字类比181拼长方形190懂得星期几198牛、兔缺什么?
207一年有几个月?
语言182你姓什么?
191一年中哪四个季节?
199你吃的肉是从哪里来的208寄信时信封上要贴什么183上班、窗、苹果、香蕉(2/3)192什么动物没有脚?
200面包是什么做的?
209衣、裤、鞋有什么共同社交行为184你家住哪里?
193你捡到钱包怎么办?
201一元有几角?
210儿童节是哪一天?
1852+3=?
5-2=?
194为什么要走人行横道?
202倒数三位数21112+9=?
18-12=?
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