8大特殊作业票Word文档下载推荐.doc

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一部门车间留存（白）二动火单位留存（红）三安环部留存（蓝）

动火分析

采样位置或编号

采样时间

检测时间

可燃气体

（%LEL）

氧含量（%）

有毒气体浓度（ppm）

分析工签名

危害识别

火灾□

爆炸□

烫伤□

中毒□

窒息□

机械伤害□

触电□

坠落□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

落实情况

1、动火点（设备）清理干净、蒸汽吹扫或水洗合格，动火点周围的易燃物清除，达到动火条件。

2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块，拆除相连管道（）根。

3、动火点周围（最小半径15米，若动火点与其他楼层相通，则包含下层楼）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取加盖等隔离措施。

4、高处作业已采取防火花飞溅措施。

5、乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与动火点的距离大于10米，氧气瓶与乙炔瓶间隔大于5米。

6、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。

7、现场配备灭火器（）个，消防水带（）根，其他。

8、已实施安全教育。

9、其他安全措施：

。

落实人

确认人

动火单位负责人签名：

年月日

申请单位负责人签名：

年月日

安环部负责人签名：

公司领导审批签名：

年月日

动火前，岗位当班班（组）长验票，签名：

年月日时分

完工验收时间：

年月日时分

验收人签名：

注：

落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；

危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；

动火分析如无需检测，在空白处全部打“\”。

xx有限公司进入受限空间作业证

编号：

申请车间/单位

作业单位

作业地点

作业时间

一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）

年月日时分至年月日时分

受限空间名称

受限空间原有介质

氯气□水□空气□酸水□其他

监护人员

作业人员

检测分析

（每2小时至少检测一次）

氧气含量（%）

可燃气体含量（%LEL）

有毒气体含量ppm

分析人

涉及其他特殊作业

动火作业□高处作业□临时用电□抽堵盲板□其他

中毒□

窒息□

火灾□

爆炸□

其他

主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）

1、作业前对进入受限空间危险性进行分析、设备经过置换、吹扫。

2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人。

3、带搅拌机的设备要切断电源。

挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

4、设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。

必要时采用强制通风或佩戴隔离式空呼器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。

5、检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。

6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。

7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时（无需用□/已采用□）防爆工具。

8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。

9、作业监护措施：

消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。

10、已实施安全教育。

11、其他安全措施：

作业单位负责人签名：

年月日

年月日

年月日时分

受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；

检测分析中无需检测的项目打“\”。

Xx有限公司高处作业证

一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）三安环部留存（蓝）

作业等级:

□一级（2m≤h≤5m） □二级（5m＜h≤15m）□三级（15m＜h≤30m）□特级（h＞30m） 编号：

作业高度

年月日时分至年月日时分

触电□

其他

1、作业人员身体条件符合要求。

2、作业人员着装符合要求，佩戴合格的安全帽。

3、作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。

4、作业人员携带工具袋及安全绳。

5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。

6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定。

7、垂直分层作业时中间有隔离措施。

8、梯子或绳子符合安全规定。

9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。

10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。

11、30米以上高处作业应配备通讯联络工具。

12、已实施安全教育。

13、其他补充安全措施：

。

作业单位负责人签字：

年月日

申请单位负责人签字：

年月日

安环部负责人签字：

年月日

公司领导审批签字：

完工验收时间年月日时分

危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。

xx有限公司设备检修作业证

编号:

申请人员

检修设备（位置）

检修时间

年月日时分至年月日时分

主要检修内容

安全交出措施及注意事项

设备、工艺交出安全措施（车间落实，机修确认）

落实情况（已落实打“√”，不涉及打“\”）

1、设备已切断电源并挂牌。

2、设备已切断汽（气）源。

3、检修设备与系统间加装盲板。

4、检修设备与系统间切断阀门、拆除管道。

一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）

5、检修部位（设备、装置）排放、泄压至零，清洗置换、通风。

6、检修部位检测分析合格。

7、挂警示牌。

8、已实施安全教育，并派专人监护。

9、其它交出措施：

。

检修时安全措施（机修落实，车间确认）

1.现场情况不清或有疑问时及时联系车间或岗位操作人员。

2.熟悉施工周围环境以防伤人或设备。

3.穿戴好劳动保护用品,注意防毒/高温烫伤/防酸碱溅出伤人。

4.易燃易爆场所必须使用防爆工具及灯具。

5.作业时（无需使用□/使用□）防毒面具，检修时人站上风侧。

6.检修时禁止动用在运行的设备、管线、阀门、电气、仪表。

7.其他安全措施：

维修安全允许程序：

是否办理附加作业证（需要的打“√”，不需要的打“\”）

1、动火作业许可证□；

2、进入受限空间作业许可证□；

3、高处作业许可证□；

4、临时用电作业许可证□；

5、盲板抽堵安全作业证□；

6、动土作业许可证□；

7、断路作业许可证□；

8、吊装作业