【2017年整理】抗菌药物临床应用指导原则Word文档格式.docx
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③碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南
④单环类 氨曲南
⑤氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢
(2)糖肽类
①万古霉素 ②替考拉宁
(3)氟喹诺酮类
第一代 萘啶酸第二代 吡哌酸
第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星氟罗沙星洛美沙星
第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星
2、静止期杀菌药
(1)氨基苷类
①链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素
②庆大霉素 西索米星
③阿米卡星 奈替米星
④阿贝卡星 异帕米星
(2)盐肽类 多粘菌素B
3、快速抑菌药
(1)大环内酯类
①14元环:
红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素
②15元环:
阿奇霉素
③16元环:
麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素乙酰螺旋霉素
(2)四环素类
①链霉菌发酵:
四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素
②半含成:
多西环素(强力霉素) 甲烯土霉素米诺环素(二甲胺四环素)
(3)氯霉素类
①氯霉素 ②甲砜霉素
(4)林可霉素类
①林可霉素 ②克林霉素(氯林可霉素)
(5)利福霉素类
①利福霉素 ②利福平
③利福喷丁 ④利福布丁
(6)磷霉素类
磷霉素
4、慢效抑菌药
(1)磺胺甲噁唑(SMZ) 磺胺嘧啶(SD)
(2)复方制剂 复方磺胺甲噁唑(SMZ+TMP、复方新诺明)复方磺胺嘧啶(SD+TMP)。
联合用药
(1)协同作用:
1+1、1+2。
(2)累加作用2+3、3+4。
(3)无关作用。
(4)拮抗作用。
二、经验性治疗与针对性治疗
(一)经验性治疗
痰涂片、革兰氏染色,确定G+、G-哪种是优势菌。
1、G+球菌感染:
青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史,未曾应用大量多种抗生素,原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者,G+球菌感染由可能性大。
G+球菌感染:
青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁
2、G-杆菌感染:
老年人院内感染,一般情况差,有慢性基础疾病和反复住院治疗史,或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。
G-杆菌感染的可能性大。
G-杆菌感染:
广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类
3、扩大抗菌谱
(1)典型的1+2。
(2)1+1,(3)1+3
4、威胁生命的严重感染
选用抗生素必须包括耐药金葡(MRSA)、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。
5、一般经验性治疗
(1)社区获得性肺炎(CAP)
门诊病人CAP
无心肺疾病 有心肺疾病
或限制因素 或限制因素
新大环内酯类 β内酰胺类+大环内酯类
或多西环素 或单用呼吸系统氟喹诺酮类
住院病人CAP
轻中度CAP 严重CAP
无心肺疾病 有心肺疾病 无假单胞菌 有假单胞菌感染或限制因素 或限制因素 感染危险 危险
VD阿奇霉素VDβ内酰胺类VDβ内酰胺类VD抗假单胞菌的过敏用多西+VD/口服大环内酯+VD阿奇霉素β内酰胺类+氟喹环素+ß
内酰胺类或多西环素或VD氟喹诺诺酮类或VD抗假
类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统 酮类 单胞菌的β内酰胺系统喹诺酮类 氟喹诺酮类 类+氨基苷类+
(2)医院获得性肺炎(HAP)
轻中度感染:
Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类,或单用β-内酰胺类+酶抑制剂如疑厌氧菌,+克林霉素或甲硝唑、替硝唑
如疑金葡(MSSA)+新青II、利福平。
严重感染:
G-杆菌:
①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂,单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。
②单用亚胺培南,
G+球菌、MRSA:
万古霉素、替考拉宁念珠菌:
酮康唑、氟康唑。
曲霉菌:
二性霉素B,
疑HIV感染:
复方新诺明、
疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿:
加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。
(二)针对性治疗
1、各菌感染
(1)金黄色葡萄球菌
不产酶株:
首选青霉素GMSSA:
首选苯唑西林或氯唑西林MRSA:
首选万古霉素、替考拉宁。
(2)肠杆菌科
首选:
β内酰胺类+氨基糖苷类。
替代:
氟喹诺酮类、氨曲南、β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制药。
ESBL:
碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、β-内酰胺酶抑制剂。
AmpC:
四代头孢(头孢匹罗、头孢吡肟)碳青霉烯类
(3)铜绿假单胞菌
抗假单胞β-内酰胺类+氨基苷类
耐药铜绿假单胞菌:
舒普深、环丙沙星、泰能
头孢他啶。
(4)流感嗜血杆菌
2、3代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。
四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
(5)醋酸钙不动杆菌
头孢哌酮/舒巴坦
其次:
依米配能、复方新诺明、四环素。
(6)军团菌:
红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。
新大环内酯类(或新氟喹诺酮类)+利福平
a
(7)厌氧菌
克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑替代:
氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢
亚胺培南、大环内酯类(厌氧球菌)
四环素(放线菌)万古霉素(难辨梭状杆菌)。
(11)嗜麦芽假单胞菌
复方新诺明,多西环素,新一代氟喹诺酮
(12)支原体:
(13)衣原体
大环内酯类,氟喹诺酮,四环素类大环内酯类、四环素类、利福平
2、专科感染
(1)幽门螺杆菌:
常用:
阿莫西林+灭滴灵+铋剂
最新:
新大环内酯(克拉霉素、阿奇霉素)+灭滴灵+铋剂。
(2)胆道感染
药选:
I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑替补:
III代头孢+甲替硝唑
(3)恙虫病
多西环素(强力霉素)
次选:
四环素 米诺环素(二甲胺四环素,美满霉素)
(4)伤寒
喹诺酮类
氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。
(5)痢疾
氟哌酸0.3,3/日,黄连素0.3,3/日。
替补:
氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。
(6)流脑(脑膜炎双球菌)
青霉素800~1200万u/d、严重的2000万u/d
如青霉素过敏,次选:
氯霉素,头孢曲松,头孢噻肟。
(7)钧端螺旋体
(8)孕妇
青霉素
青霉素类次选:
头孢类
(9)巨细胞病毒
更昔洛韦+静脉免疫球蛋白(IVIG)
或巨细胞病毒高免疫球蛋白。
磷甲酸钠可代替更昔洛韦。
(10)卡氏孢子虫
复方新诺明
喷他眯、氨苯砜
三、细菌耐药与对策
细菌和抗生素演变的历史。
链球菌 → 葡萄球菌 → GNB
(PG) (OX) (3代头孢)
↓
MRSA VRE ESBL
AmpC TB 念珠菌
(一)G+:
第3代头孢的过度使用,使G+个
(1)MRSA:
(甲氧西林耐药葡萄球菌)
万古毒素,替考拉宁
可加利福平,磷霉素或氨基糖苷类
(2)VRE(万古霉素耐药肠球菌)首选替考拉宁
(3)PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌)
PISP(青霉素中介、中敏),青霉素仍可首选,加大剂量或选3代头孢。
PRSP(青霉素耐药)、3代头孢、万古霉素
(二)G-:
1、ESBLS(产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌)
①多见于G-杆菌的肠杆菌科,肺炎克雷伯菌最常见。
②加入β-内酰胺酶类药物耐药,如青霉素类,I、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素,氨曲南耐药,敏感的有头霉素,碳青霉烯类,β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂,阿米卡星。
③在体外试验中,该酶使Ⅲ代头孢菌素,氨曲南的抑菌环缩小,但并不一定在耐药范围。
④加入β-内酰酶抑制剂克拉维酸后,可使抑菌环扩大。
⑤由质粒介导的,通常由β-内酰胺酶基因(TEM-1,TEM-2,SHV-1)突变而来。
⑥可造成医院感染暴发流行或治疗失败。
六大好药:
G+:
糖肽类万古霉素,替考拉宁
G-:
碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南),
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂:
哌拉西林/他唑巴坦。
4代头孢:
头孢吡肟,
氨基苷类:
阿米卡星,奈替米星。
四、抗感染治疗的几个特殊问题大环内酯类抗生素的拓展应用
1、非感染性疾病
(1)冠心病
(2)骨髓瘤(3)哮喘(4)细菌性血管瘤(5)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(6)肺大疱(7)老年便秘(8)促进术后胃肠功能恢复(9)痤疮(10)牛皮癣(11)恶性胸水(12)牙周病(13)前列腺炎(14)淋病(15)疟疾
2、感染性疾病
(1)细菌性血管瘤
(2)细菌性痢疾
(3)幽门螺杆菌 (4)伤寒
(5)L型细菌 (6)立克次体
(7)弓形虫病 (8)分支杆菌
(9)军团菌 (10)鹦鹉热衣原体
(三)痰细菌字检测的判断
当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时,考虑痰是从口咽部来的。
如有中性粒细胞,巨噬细胞和细菌时,考虑是从肺部来的.
痰中有鳞状上皮细胞,肯定是唾液
有柱状上皮细胞,尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。
目前不合理用药主要表现病原学诊断少,经验用药多;
用药指征不明确;
联合用药比例高;
选药针对性不强;
剂量过大或过小;
疗程过长或过短;
换药过于频繁;
无药物不良反应和疗效观察指标;
同类化学结构的商品多,缺少综合评估
将抗菌药物当为普通“退热药”.“安慰剂.”
《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物品种多,销售无序;
应用范围广,应用不规范;
不合理用药现象普遍,给病人造成极大的伤害我国抗菌药物不合理应用比例>
40%;
有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素;
我国每年有20万人死于药品不良反应,其中40%死于抗菌药物滥用;
每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋,其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。
指导原则主要内容
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性
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- 2017年整理 2017 整理 抗菌 药物 临床 应用 指导 原则
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