空军招飞对象病史调查表Word格式.doc
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学历
身份证号码
家庭住址
联系
电话
调查
内容
是否有下列情况:
(有者请在□内打“√”,没有的请在□内“×
”):
□1.先天性或风湿性心脏病、冠心病、肺心病、
心肌炎等心脏疾病。
□2.风湿、类风湿疾病及其病史。
□3.肺结核、结核性胸膜炎及其病史。
□4.慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等呼吸道系统疾病及其病史。
□5.慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡等胃肠疾病及其病史。
□6.肝炎及其病史。
□7.慢性细菌性痢疾、流行性出血热及其病史。
□8.四肢、脊柱、头颅等部位骨折、关节脱臼、头颅摔伤史。
□9.颈、腰、腿及关节慢性疼痛史。
□10.脱肛或大便带血、血尿。
□11.手术史。
□12.受过严重外伤,做过内眼手术。
□13.夜盲史。
□14.接受过角膜屈光矫正手术或OK镜治疗。
□15.家族成员中有青光眼患者。
□16.晕厥及晕厥前状态史。
□17.癫痫、昏迷史。
□18.脑、脊髓及周围神经损伤。
□19.梦游史。
□20.精神病史(本人及父系、母系三代亲属何时何医院诊断)。
□21.遗尿病史。
□22.晕车、晕船史。
□23.眩晕史
□24.耳鸣史。
□25.鼻出血史。
学生签名:
年月日
家长
确认
签名
家长(监护人)确认:
上述情况填写属实。
如有不符之处,愿承担一切责任,恪守诚信。
家长签名(盖章):
年月日
填写
说明
1、学校:
填写全称XX省XX市X中学。
2、家庭住址:
例:
北京市崇文区龙潭北里X楼X号。
3、籍贯:
填写到市(区)即可。
4、家长确认签名:
有病史者,家长要如实填写情况。
□11手术史,在下方说明:
X年X月做过X手术,愈后良好,无复发。
无病史者,家长填写:
“无上述病史”即可。
5、原始病史与此调查表不符合而涉及标准者,按招飞有关规定处理。
6、本调查表填写如有不实之处,责任自负。
7、学生接到此表后,在一周之内寄回。
8、此表用蓝黑或黑钢笔、签字笔填写,不得用圆珠笔或铅笔及红色笔填写。
回信地址
北京市崇文区光明路甲1号招飞中心体检科
邮政编码
100061
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- 关 键 词:
- 空军 对象 病史 调查表