医疗质量考核实施的方案文档格式.docx
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医技业务质控考核表(检验中心)
考核项目
分值
扣分细则
扣分及理由
得分
1、岗位责任制
5分
1.每一人次脱岗扣5分
2、及时满足急诊需求
8分
1.未满足急诊需要扣5分
2.受临床科举报扣5分
3、特殊标本签收制度,特殊报告单签收制度
1.缺一次扣1分
4、医技差错事故登记、报告、讨论制度
3分
1.缺一项扣1分
5、医疗安全会议
1.缺会议扣3分
2.不全扣2分
6、试剂及药品备用状况
1.无备用试剂扣2分
2.备用试剂过期扣1分
7、大型仪器设备维护情况
1.无维护记录每架次扣1分
2.无专人负责每架次扣1分
8、危极值管理
1.每次不规范或未落实扣1分
9、检验安全
(1)污物、废物应作彻底消毒。
检验后标本按规定保管。
(2)易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置有序。
(3)特殊标本签收
2分
1.污物及废物处理不当每件扣0.5分,标本未按规定保管每件扣0.5分
2.放置不合适扣0.5分
3.查病区送检本,未签收每件扣0.5分
10、室内质控
(1)做好预防性生化、免疫、临检等室内质控,每天有质控记录,绘制质控图,能定期总结分析。
(2)报告质量、报告及时性
(3)试剂质量
(4)仪器有专人保管及维护,定期校正,购置渠道正规,有台帐、有使用操作卡。
(5)血库冰箱温度控制
(6)年终质控
6分
1.抽查月质控图与原始记录,如缺项或记录、资料不全扣2分
2.抽查20张化验单,如不合格每张0.5分
3.检查试剂进货渠道有生产许可证、批准文号、营业执照、无过期失效试剂。
如有一项 不合格扣1分,进货渠道不合格加扣2分
4.实地核查4台大型仪器使用、维护、校正记录,每台每项不合要求,扣0.5分
5.查一个月血库冰箱温度记录,每日三次(2~8C),不符合每次扣0.5分
6.质控单项不合格每项扣2分
11、输血前安全检查
输血前应进行ABO血型正反定型、RH定型、不完
全抗体配血试验,应有实验记录。
1.缺项每例次扣0.5分
12、血液出入库制度
(1)专用登记本记录齐全
(2)核对检查双签名制度
1分
1.记录不齐全每项扣.05分
2.无双签名每例扣0.5分
13、细菌耐药监测工作
1.发现多重耐药菌未及时报告临床科室扣1分
2.未定期进行细菌耐药分析,未及时向院感科提供分
析数据扣1分
14、无菌操作原则
1.现场查看一项不符扣0.5分,扣完为止
15、环境卫生与消毒隔离
16、标准防护
1.现场考核标准预防的概念,回答不全酌情扣0.2-
0.5分
2.未使用防护用品(口罩、帽子、手套、隔离衣等)或使用不规范发现一人扣0.5分,可倒扣
3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分
4.提问考核职业暴露(利器伤)应急处理及报告处置流
程,回答不全酌情扣0.1-0.5分
17、手卫生
1.现场查看手卫生设施,无干手纸等扣0.5分
2.考核六步洗手法,步骤不全或不规范酌情扣0.1-
3.未执行手卫生,发现1人扣0.5分,扣完为止
18、生物安全
1.实验室无“生物危险”标志,人员随意出入扣1分
2.病原微生物菌种保管不当扣1分
3.废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液未经灭菌
处理直接废弃扣1分
19、医疗废物管理
1.垃圾混放或不规范扣0.5分
2.交接记录不全扣0.5分
得分:
检查者:
检查日期:
医技业务质控考核表(放射科)
考核内容
扣分理由
扣分
1.未满足急诊需要每次扣3分
2.受临床科举报经查属实每次扣5分
4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录
2.无谈话记录每次扣5分
3.不规范每例次扣2分
5、医技差错事故登记、报告、讨论制度
6、科室医疗安全会议
1.缺会议记录扣3分
7、急救器械及药品备用状况
1.急救器械受损每台扣3分
2.无备用急救药扣2分
3.备用药品过期扣3分
8、大型仪器设备维护情况
9、危极值管理
10、统一读片制度
1.未执行扣2分
2.记录不全1分
12、疑难及误诊病例读片制度
1.未执行扣3分
2.记录不全扣1分
13、报告及时性
1.报告不及时被投诉每例次扣1分
14、诊断随访:
常规每月10例以上;
CT每月10例以上;
MRI每月5例以上
1.查记录及实例抽查,每少一例扣1分
15、机器保养维护
1.无保养维护扣2~5分
2.记录不全每架次扣0.5分
16、放射防护
1.工作时未佩戴个人剂量计每人次扣0.5分
2.未做好受检者的防护每例次扣3分
17、肺结核登记报告制度
1.漏登记每例次扣1分
2.漏报告每例次扣3分
18、诊断报告质量
(1)书写规范性
(2)书写和诊断双签名
(3)诊断符合率≥90%
1.不符合要求每份扣1分
2.不符合要求每份扣1分
3.每减少1%扣0.5分
19、影像质量
(1)有摄影技术条件和签名记录
(2)优片率≥60%
(3)投照技术规范
1.缺项每例扣0.5分
2.每减少1%扣0.5分
3.不符合要求每例扣0.5分
20、资料存档保存完整
1.登记不全扣1分
2.存档不完整扣1分
21、无菌操作原则
1.现场查看,一处不符扣0.5分扣完为止
22、环境卫生与消毒隔离
23、标准防护
2.未使用防护用品(口罩、帽子、手套、隔离衣等)或使用不规范发现一人扣0.5分,可倒扣
3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分
4.提问考核职业暴露(利器伤)应急处理及报告处置流程,回答不全酌情扣0.1-0.5分
24、手卫生
1.现场查看手卫生设施,无干手纸等扣0.5分
3.未执行手卫生,发现1人扣0.5分,可倒扣
25、院感病例管理
1.医院感染病例迟报1例扣0.5分,漏报1例扣1
分,可倒扣
2.提问考核院感暴发概念及报告流程,回答不全酌情扣0.2-0.5分
3.疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣10分
26、一次性医疗用品管理
1.一次性医疗用品复用扣0.5分
2.储存不符要求或过期扣0.5分
27、医疗废物管理
总分:
检查者:
检查日期:
宁波市第九医院临床医疗质量(病区)考核表
考评内容
病历质量
30
归档病历质量
20
1、按浙江省2010版标准评分,每个医疗组检查一份,按科室平均缺陷分值的50%扣分,得分低于90分的扣0.5分
2、按浙江省2010版标准评分,每个医疗组检查一份,每项不合格扣0.5分,按科室总项目数扣分(不达标按不合格病历处理)
运行病历质量
10
按浙江省2010版标准评分,每个医疗组检查一份,每项不合格扣
0.5分,按科室总项目数扣分(不达标按不合格病历处理)。
相关工作指标
25
入院与出院诊断符合率≥95%
1
每降低1%扣0.2分
治愈好转率>
90%
入院病人三日确诊率≥85%
平均住院日<核定住院日
3
每升高1天扣1分
开展成份输血比例≥95%
每降低1%扣0.5分
药物结构比例<核定值%
每升高1%扣1分
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- 关 键 词:
- 医疗 质量 考核 实施 方案