医院血透室规章制度.docx
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医院血透室规章制度.docx
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医院血透室规章制度
血
液
净
化
中
心
规
章
制
度
目录
●血透室工作制度…………………………………………………………3
●医疗制度…………………………………………………………………4
●护理制度…………………………………………………………………5
●透析液和透析用水质量检测制度………………………………………6
●血透患者登记及病历管理制度…………………………………………7
●水处理间规章制度………………………………………………………8
●血透室库房管理制度……………………………………………………9
●血透室析室患者接诊制度………………………………………………10
●血透室医务人员培训制度………………………………………………11
●血透室急救设备管理制度………………………………………………12
●血透室设备维护制度……………………………………………………13
●血透室医疗垃圾管理制度………………………………………………14
●血透室医疗废弃物处理规范、流程……………………………………15
●血透室护理质量检查标准………………………………………………16
●血透室准入制度和技能标准……………………………………………17
●医务人员职业安全管理制度……………………………………………18
●一次性物品管理制度……………………………………………………19
●血液透析室工作人员手卫生制度………………………………………20
●血透室消毒隔离制度……………………………………………………21
●血透室医院感染管理制度………………………………………………22
●血透室医院感染监测及报告制度………………………………………24
●血透室健康宣教制度……………………………………………………25
●护理风险管理制度………………………………………………………26
●护理缺陷管理制度与自我监控…………………………………………29
●患者登记与医疗文书管理………………………………………………30
第一章:
血透室工作制度
1、工作者必须严格执行消毒隔离制度,进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子,操作时注意无菌操作。
2、工作人员不得迟到、早退、脱岗,不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事,去其他科会诊时,说明去向。
3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作,解除紧张心理,不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。
4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症,积极收治病人,组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。
5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。
6、严格查对制度,护士执行医嘱要三查七对,完成当日工作须认真复查,并做好次日的工作准备,发现问题要及时报告。
7、工作人员须有高度责任心,严密观察病情及仪器监护系统,及时处理并发症,并做好记录。
8、科室药品、被服用具由专人负责保管,药品定期检查,以备应急。
第二章:
医疗制度
1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。
2、正确执行医嘱和各项诊疗工作,了解患者的病情、饮食、心理等情况,对患者进行相关指导,透析病历按规范书写。
3、提前到岗,做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重等项目,上机前的设定并填写。
4、接待患者态度和蔼,并做好讲解、解释工作,巡视中听取患者主诉,对患者认真负责,做到不离岗,随叫随到,对危重患者做好抢救准备。
5、积极参加业务学习,认真学习新技术,不断丰富血液净化方面的理论及实践知识,为患者接受高品质的透析创造良好的条件。
第二章:
护理制度
1、在护士长领导下做好各项工作。
2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。
严格执行无菌操作,严防交叉感染。
3、正确执行医嘱,制定相关的护理计划,协助医生做各项诊疗工作。
4、透析过程中经常巡视患者,密切观察患者病情,有问题及时处理同时做好护理记录。
5、了解患者病情、饮食、心理等情况,为患者进行相关指导,积极开展各种形式的健康教育,做好透析患者的饮食管理和生活指导。
6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。
7、做好消毒隔离及物品的管理。
8、积极参加业务学习,认真学习新技术,不断丰富血液透析方面的理论及实践知识,为患者接受高品质的透析创造良好的条件。
第三章:
透析液和透析用水质量检测制度
1.做好水处理设备的维护与保养。
2.做好透析用水水质和透析液的监控:
3.透析用水每月进行1次细菌培养,采样部位为反渗水输水管路的末端,细菌数不能超过200cfu/ml。
4.透析液每月进行一次细菌培养,采样部位为透析液进入透析器的位置,细菌数不能超过200cfu/ml。
5.每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测,采样部位同上,要求内毒素<2EU/ml。
6.定期进行透析液溶质浓度的检测,留取标本方法同细菌培养,结果应符合规定。
7.透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次,软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次,透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》(YY0572-2005)的要求,并参与2008年AAMI标准。
第四章:
血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件,在完成每例血液透析治疗后,按时登录“血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送,如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性,1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8小时内必须书写首次透析病程记录,以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录,至少每月1次,保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单,长期医嘱要体现出治疗方案,如透析处方、病人的饮食、长期用药,治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次,临时血透病人终止透析及时将病历归档。
病历资料存放在血透室资料间,血透病历保存30年。
6、科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查,并进行相应整改。
第五章:
水处理间规章制度
1、水处理间设定在清洁区,非工作人员禁止进入水处理间。
2、保持地面清洁,每天进行紫外线消毒2次,每次不少于30分钟。
3、节约用水,每天透析机消毒结束后及时关闭水源。
4、注意安全,严禁外人进出水处理间,清洗结束后及时关闭水泵电源,水处理间门上锁。
5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。
每周一、四清洗砂罐,每周二、五清洗碳罐,每周三、六清洗水软化罐。
6、按要求定期进行管道消毒,更换砂罐、炭罐、软化罐、滤芯、反渗膜。
7、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量,每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测,每年进行一次微量元素的检测,水质符合国家《血液透析和相关治疗用水(YY0572-2005)行业标准》。
第六章:
血透室库房管理制度
1、血透室库房设在清洁区,分设干湿库房,透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。
其余物品存放在干库房,各种物品按类存放。
2、库房物品要建账,做到登记账目及时,保证物品账目准确,账物相符,每月必须清点一次。
3、注意安全,库房内严禁私拉乱接电源及用电器,保持通风、干燥、清洁,做到防火、防盗、防爆、防潮,严禁烟火。
4、库房内不得存放私人物品。
5、库房内物品由护士长负责管理,护工负责领取,做到按月有计划领取,控制支出,防止浪费,避免变质、过期。
6、各种物资未经批准不得外借,不准私用。
7、库房门要随时上锁,下班前注意检查。
第七章:
血透室析室患者接诊制度
1、以“患者至上”为宗旨,热忱为患者服务,不断提高服务质量。
2、建立规范合理的透析接诊流程。
3、实行患者实名制度管理,包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。
4、初诊血液透析患者要认真询问病史,进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。
5、对于发烧的血液透析患者,一定要首先排除传染性疾病,进行密切观察,必要时隔离透析,并上报医院。
6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。
7、详细询问病史、查体,根据病情作出详细的透析计划。
8、建立完整的病历记录,透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。
9、严格医疗文书管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
10、建立良好的医患沟通渠道,对于与血液透析相关的有创操作,按照规定对患者履行告知手续,并签名。
11、按照卫生部的相关要求,完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。
第八章:
血透室医务人员培训制度
为了保障血透患者的治疗质量和安全,进入血透室工作的医务人员需进行专业培训,具体措施如下:
一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3~6个月的专业培训,理论和操作考核,考核合格并取得上岗证后方可上岗。
血液透析医师培训要求:
在上级医师指导下,参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理,参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作,并经考核合格;在上级医师指导下,参加对血液透析患者的全过程管理,包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。
血液透析护士培训要求:
在上级护师指导下,参与不少于100例次血透的管理,并经考核合格。
其中内瘘穿刺不少于100例次,导管护理不少于50例次;在上级医师和护师指导下,参加对血液透析患者的全过程管理,包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。
二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。
第九章:
血透室急救设备管理制度
1、抢救车及抢救仪器定位放置。
2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。
每个抽屉上都有物品的标识。
3、每班定时查对抢救车内物品,定期测试心电监护仪及除颤仪并记录,保证抢救设备功能完好,物品、药品在有效期内。
近效期的物品、药品应及时使用或更换;发现的器械问题应及时通知相关部门维修。
4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用;非抢救情况,不得挪用,抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。
5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期(每年一次)检查、维修,并做好记录。
记录在设备科备案。
6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置,熟练掌握抢救仪器的操作及使用。
熟知抢救药物的作用机制及用法。
7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。
8、抢救车专人负责管理。
第十章:
血透室设备维护制度
血透机的维护保养
1、为每一台透析机建立档案,内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。
2、透析机每天早上应该进行自检,自检全部通过以后方可进行治疗,不允许人为跳过自检程序。
3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒,。
4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。
5、每个月对透析机的状况进行检查校准,包括配比的透析液PH值,电导率,漏血报警,气泡监测,确保对患者的安全。
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