体外冲击波碎石知情同意书Word文档格式.doc

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拟行碎石治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

体外冲击波碎石治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。

体外冲击波虽然安全有效，但有时在治疗中或治疗后也会出现一些副反应，一般不严重。

其常见并发症及相关处理方法如下（相关费用由患者承担）：

1、血尿：

碎石术后，几乎所有病人都会出现程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），血尿的产生是在碎石过程中结石与周围组织粘膜摩擦引起粘膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破粘膜，血尿较轻、血色淡红，一般不需特殊处理可自愈，必要时需要输液并应用止血药物。

2、疼痛：

多见于肾结石排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处，出现疼痛、恶心、呕吐等症状，可给予解痉镇痛药物对症治疗。

3、发热：

多见于碎石颗粒阻于输尿管狭窄处诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。

4、皮肤红斑：

个别患者可出现皮下出血点、局部皮肤淤血，一般不用处理。

5、输尿管内碎石堆积（石街）：

这是因较大结石行碎石治疗后较常出现的问题，如碎石后出现输尿管内结石堆积引起梗阻，可采用碎石堆积处行体外冲击波碎石以解除梗阻，必要时行输尿管镜取石。

6、内脏损伤：

胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血，肺部损伤；

肝脏、脾脏损伤，甚至破裂大出血；

肾挫伤、肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的患者较易发生。

7、心血管意外：

冲击波对心脏的刺激、患者的恐惧心理、疼痛刺激，少数患者可发生心率失常、猝死等。

有心血管疾病需严密观察，必要时终止碎石治疗。

8、结石不易碎裂：

需多次碎石治疗。

9、 

结石不能碎裂或结石排出不尽：

有极少数梗阻时间较长、质地较硬或被软组织包裹的结石经冲击波碎石不能碎裂、碎石术后结石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手术切开取石。

10、其他：

医生签字

本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。

我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。

我们慎重地履行如下签字：

患者（或患者家属）签字　　与患者关系　　　　　

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