执业医师体格检查文档格式.docx
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6、掌握检查的进度和时间。
一般应尽量在30~40min内完成。
二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)
1、一般检查及生命体征
(1)自我介绍(姓名,职务,并进行简短交谈以融洽医患关系)
您好!
我是您的主治医生谢浩,为了对您的病情有一个全面的了解,需要对您进行一次全身的体格检查。
请您配合一下,好吗?
(2)查体前洗手,必须当受检者的面洗手
(3)准备和清点器械
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔12(样东西)
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。
汇报:
患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位
异常情况:
发育不良、超长,营养:
中等、不良、恶病质。
(5)测量体温(腋温,10分钟)
体温摄氏36度6
手法:
手不能触及水印部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时,检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等十分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。
将体温计甩3至5度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽
(6)触诊桡动脉至少30秒。
(右手测受检者右手,计数)
脉搏每分钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(右手测左桡动脉,左手测右桡动脉)
(8)计数呼吸频率至少30秒(触诊双侧桡动脉时计数)
双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟(16~18)次
检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位,检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少30秒,计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时,使受检者不注意时计数。
(9)测右上肢血压
血压120、80毫米汞柱。
注意:
测2次,取2次平均值。
放气以2mmHg/s的速度进行。
测第二次时,水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。
收缩压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。
暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉搏动位置。
打开水银计,开水银柱开关。
将袖带平整缠与受检者右上臂,袖带下缘在肘窝上2~3cm。
袖带的气管正好位于肱动脉之上。
球囊至于床边身体旁。
用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带
内。
判断袖带松紧程度。
戴听诊器,再触及到肱动脉。
左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带内。
右手握球囊缓慢充气。
收缩压消失后,再充气20~30mmHg,缓慢放气,2mmHg/s,将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。
将血压计收好。
听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。
取两次测得平均值汇报。
2、头面及颈部
(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;
(2)触诊头颅
头颅未见畸形。
毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕。
头部未见异常运动。
头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。
(3)视诊双眼及眉毛
双眼裂等大。
双侧眼睑未见下垂、水肿。
双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。
(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表):
33cm
左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0。
(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜
(6)检查双侧泪囊
(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜
睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。
巩膜未见黄染。
双侧泪囊未见红肿及分泌物。
(8)检查眼球运动。
检查六个方位距离25cm
双侧眼球运动自如。
眼震阴性。
(9)检查瞳孔(不用手电筒)
双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm。
(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)
双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。
先左后右,先直接再间接。
(11)检查集合反射
双眼集合反射存在。
医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5~10cm,观察双眼有无向内斜视。
(12)观察双侧外耳及耳后区
(13)触诊双侧外耳及耳后区
双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。
乳突区无压痛。
(14)触诊颞颌关节及其运动
颞颌关节无压痛,关节活动不受限。
将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者张口。
(15)分别检查双耳听力(检查者摩擦手指,受检者掩耳闭目)
双耳听力粗测正常。
受检者捂住左耳,医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。
(16)观察外鼻
鼻外形正常。
(17)触诊外鼻
鼻部无压痛。
(18)观察鼻前庭、鼻中隔
鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
左手拇指上推鼻尖,暴露鼻前庭。
用手电筒照射。
(19)分别检查左右鼻道通气状态
左右鼻道通畅。
左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。
(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等
各副鼻窦区无压痛,肿胀。
双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。
(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板
(22)借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音)同上
口唇红润。
口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡。
牙龈无红肿。
牙齿排列整齐,未见残齿、缺齿、义齿。
舌质红,舌苔薄白。
咽部未见充血,双侧扁桃体不大。
(24)检查舌下神经(伸舌)
伸舌居中,舌体无震颤,舌肌无萎缩。
(25)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)
双侧面神经运动功能正常。
首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作)
三叉神经运动功能正常。
双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);
(令受检者闭目)
双侧三叉神经感觉功能正常。
受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
(28)暴露颈部(取出体温计)
(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
(30)检查颈椎屈曲及左右活动情况
颈椎活动不受限。
取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。
(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)
副神经运动功能正常。
双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。
然后左手扶肩、右手在另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。
(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结
头颈部浅表淋巴结未触及肿大。
双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结,单手分别触摸左右枕后淋巴结。
左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧),触摸颈前三角区。
(33)触诊甲状腺软骨(以便确定甲状腺的检查部位)
甲状软骨无压痛。
右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨位置,为寻找甲状腺准备。
(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)
(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查
甲状腺未触及肿大。
右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面,令受检者吞咽。
右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。
右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者吞咽。
(36)分别触诊左右颈动脉
颈动脉搏动可触及,两侧对称。
甲状软骨旁边、颈前三角内,不能同时触摸双侧动脉。
(37)触诊气管位置
气管位置居中。
右手食指、中指、无名指三指法,将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上,先将中指放在气管上,然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。
(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音
颈部未闻及血管杂音。
听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。
3、前、侧胸部
(1)暴露胸部
(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张,双侧乳房对称、发育正常,未见乳头溢液。
胸式呼吸运动正常。
(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头)
(4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(五群)左手提起受检者左侧腕部。
(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头)
(6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群)右
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