B-3-1机动车辆保险简易赔案报告书文档格式.doc

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张三

车牌号码

　晋A00000

使用性质

家庭自用

报案编号

131450000001

驾驶员

　张三

联系电话

12345678901

出险时间报案时间

2013年11月11日11时11分

2013年11月11日11时31分

出险地点

XX省XX市XX区

出险经过：

上述时间、地点，我驾驶车辆不慎与三者车晋A12345追尾，造成我车前杠破裂、水箱漏水，对方车辆后杠破裂、水箱漏水，对方车辆后杠破裂、后围板变形，交警处理，我负全部责任。

报案人签字：

张三联系电话：

123456789012013年11月11日

查勘意见

是否指定驾驶员

□是□否

驾驶证是否有效

□是□否

晋A00000

厂牌型号

桑塔纳SVW7182GFi

行驶证是否有效

发动机号

AYJ0048041

车架号码

LSVEH033X12149071　

事故责任

全责

绝对免赔额

查勘地点

□第一现场□保险公司□事故停车场□4S服务站□社会维修厂□其他

查勘意见：

经查勘事故属实，同意处理。

查勘员签字：

李四2013年11月11日

标的车损失情况

维修项目

金额

更换项目

数量

　前杠喷漆/钣金

　500

　水箱

　1

　460

　前叶子板喷漆

　440

　水箱框架

　280

残值

20

合计

　940

1660

双方同意出险车辆事故损失合计为：

人民币壹仟陆佰陆拾零元零角零分（¥

1660元）

三者信息及损失情况

车牌号码：

厂牌型号：

驾驶员：

联系电话：

　后杠钣金/喷漆

　800

后围板　

后围板钣金　

　200

拆装后围板

　180

　20

　1180

　1600

人民币壹仟陆佰零拾零元零角零分（¥

1600元）

备注

1、此金额只作为定损金额，不作为最终赔偿金额；

2、此单只用于事故总损失5000元（含）以下的单车损赔案。

定损员签字：

李四被保险人签字（盖章）：

张三三者签字（盖章）：

王五