河南省中小学生健康检查表Word文档格式.doc
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出生日期:
年月日年龄:
家庭住址:
既往重要病史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其他(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
检查项目
体检日期
年月日
形体指标
身高(cm)
体重(kg)
医生签名
机能
血压(mmhg)
内科常规
心
肺
肝
脾
眼
科
视力
右
左
沙眼
结膜炎
口腔
龋齿
牙周
检查日期
外
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
实验室检查
结核菌素实验*
谷丙转氨酶**
胆红素**
其
它
肺活量
检查结论
正常
需复查项目
病名
主检医师签名
注:
①“既往重要病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画“√”号,地方病
应注上病名。
“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果,检查结果无阳性发现者可填“/”,发现阳性结
果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项,记录具体数据。
③“*”入学新生必检项目;
“**”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时
增加检查项目。
④各科检查完毕后,检查医师须签名,以示负责。
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- 河南省 中小学生 健康 检查表
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