医疗设备购置申请计划论证表(50万元以上)Word格式.doc

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申请科室

申请科室主任/护士长签名

年月日

一、医疗设备可行性论证报告

医疗设备名称

进口/国产

设备（单位）

数量

资金来源（医院资金或科研经费）

推荐设备项目

生产厂家或品牌

规格型号

预估价格（万元）

设备性能技术指标及主要用途

其他医院应用情况：

（包括所在医院使用情况及设备规格型号、价格）

1.

2.

3.

本单位现有同类仪器设备台，每台的功能利用情况（使用率、完好率等）：

（一）申请理由论证：

（二）现有设备技术经济、售后服务情况与所推荐设备（三家）比较：

（三）申购的仪器设备的经济效益预测：

1.使用年限：

年

2.每周使用：

小时，样品数（人次数）：

3.收费标准：

元

4.年经济收入：

元

5.年维修、消耗费用估计：

6.拟回报年限：

（四）配套辅助条件（用房、水电、空调及辅助设备）：

1.设备安置地点、水、电等条件：

2.室温控制条件：

3.零配件、消耗品能否保证供应：

4.是否需要其它辅助设备及辅助设备名称：

5.排污、放射等问题的解决：

6.其它特殊要求：

（五）使用科室的人员配备，培训情况，能否保证设备正常进行：

（六）维修技术力量的保证或维修途径：

填表说明：

1.本表为单件50万元（含）以上医疗设备采购计划申请论证表。

2.本表内容请科室申请人详细填写，用A4纸正反面打印。

3.完成申请科室主任/护士长确认签字后随同电子版一份一起送交采供中心。

4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临床应用、教学实验及医学科研中的作用、用途，投入与产出分析，社会效益与经济效益论证及周边医院应用情况等。

5.资金来源是指医院资金还是财政补助。