医务人员职业暴露报告登记表Word格式文档下载.doc
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暴露时从事何种诊治活动
暴露部位
是否接受过职业安全操作培训
操作时防护措施
无□有:
手套□口罩□其他:
二.暴露方式
(一)接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜□
3.接触部位
4.接触面积
cm2
5.暴露量和时间
量小暴露时间短□量大暴露时间长□
6.污染物来源
⑴血液□
⑵何种体液:
⑶其它:
(二)针刺或锐器割伤
1.何种器械
⑴空心针□⑵实心针□⑶其它器械:
2.损伤程度、危险度
⑴表皮擦伤、针刺-低危□⑵伤口较深、器皿上可见血液-高危□
3.污染物来源
⑴血液□⑵含血体液:
⑶其它:
(三)其它方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血:
有□无□
三.暴露源严重程度
(一)
实验室标本
1.血液□
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:
滴度低□滴度高□
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者姓名
确诊时间
患者病情
无症状感染者□有症状□
特殊嗜好
无□
有□
种类
病原种类
乙肝□丙肝□其他:
病毒载量
备注:
四.暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂:
是□否□
3.是否挤出损伤处血液:
是□否□
4.消毒药物:
5.冲洗时间:
min
(二)粘膜
1.生理盐水冲洗□
2.清水冲洗□
3.其它液体:
4.冲洗时间:
min
五.评估
(一)暴露级别
1级暴露□2级暴露□3级暴露□
(二)暴露源严重程度
1轻度□2重度□3不明□
(三)特殊注明
评估人
六.暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
⑴
⑵
⑶
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七.症状
暴露后3月内是否出现急性感染症状是□否□
何种症状
持续时间
八.病毒血清学检查
项目
暴露即时
4周
8周
12周
6月
12月
HBsAg
抗-HBs
抗-HBc
抗-HCV
HIV
梅毒
九.结论
1.暴露后未感染□
2.暴露后感染乙肝□丙肝□其他:
职业暴露当事人签字:
20______年_____月_____日
科室负责人(主任/护士长)签字:
医院感染管理科签字:
3
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